1、急性胰腺炎CT评价,龙泉驿区第一人民医院,急性胰腺炎概述,急性胰腺炎（AP）是临床最常见急腹症之一，是胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的化学性炎症。死亡率高：其中重症胰腺炎国内死亡率为25%-40%，国外为15%-30%，主要原因是胰腺及胰周组织坏死继发感染。 常见病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食等。,急性胰腺炎诊断原则,(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛； (2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限3倍； (3)急性胰腺炎特征性的CT表现 符合以上三条中两条即可诊断。,急性胰腺炎CT检查方法,检查前准备：患者空腹。有造影剂禁忌症者仅做平扫，无禁忌症者可行碘过敏试验后行增强扫描。 CT
2、平扫： 扫描范围:常规自肝顶部至肾下级，特殊者可向上下延伸。意义：平扫能发现胰腺肿大、密度减低、轮廓不清，有无出血和钙化等，但对胰腺坏死、水肿程度以及胰周、胰外多间隙渗液情况鉴别存在一定困难。,增强扫描：动脉期时间,一般为开始注射对比剂后 2030s;胰腺期时间35-40s左右;门静脉期60s左右，肝脏期：65-79s。选择在胰腺实质期及门静脉期进行扫描，胰腺实质增强程度最高，胰腺病灶增强差值最大，此时胰周动静脉显示最佳，有利于发现胰腺实质内坏死灶、水肿区，而且还有利于判断胰周血管的受累状况。,胰腺解剖位置,胰腺为腹膜后的狭长腺体，属腹膜后器官，可分为头、颈、体、尾四部分；胰头三面为十二指肠围
3、绕，前方为横结肠系膜，后方为下腔静脉，胆总管等，胰头左后下部有一突出部绕至肠系膜上动静脉后方为钩突；胰颈位于胃幽门部后下方，后方为门静脉起始段，胰体前方与小网膜囊相邻，后方为腹主动脉，双肾及脾静脉，胰尾行经脾肾韧带之间，末端达脾门。,肝脏,胆囊,肝固有动脉,门静脉,胆总管,下腔静脉,肝总动脉,腹腔干,脾动脉,胰颈,胰管,胰体,胰尾,钩突,升部,肠系膜上动脉,肠系膜上静脉,胰头,水平部,十二指肠乳头,降部,副胰管,腹膜后间隙,腹膜后间隙是腹后壁的壁腹膜和腹横筋膜之间区域的总称，它上达膈，下至盆腔，两侧与腹膜下筋膜连续，并经腰肋三角向上与后纵隔相通。以肾筋膜为中心，腹膜后间隙为三个间隙：,1.肾旁
4、前间隙：位于腹后壁的壁腹膜、侧椎筋膜和肾前筋膜之间，内有胰、十二指肠，升、降结肠等器官。包括肾筋膜前层、双侧结肠后间隙、横结肠系膜、小肠系膜根部、胰周主要韧带结构等。 2.肾周间隙：由肾前后筋膜围成，内有肾、肾上腺、肾脂肪囊和输尿管等。 3.肾旁后间隙：位于肾后筋膜、侧椎筋膜和腹横筋膜之间，内有肾旁脂体。,胰周是指：双侧肾旁前、后间隙；肾周间隙；腹膜下间隙（网膜囊、肝肾隐窝、肝下间隙、脾肾韧带、左右结肠旁沟、髂窝、腹盆腔积液）。 远处扩散（盆外、膈下间隙、双肺受累和胸水）,急性胰腺炎的CT表现,一、胰腺改变：胰腺体积改变：胰腺体积增大是胰腺炎最早的表现,同时胰腺边缘趋于模糊。胰腺密度改变：胰腺
5、整体密度不均匀,胰腺水肿的CT值低于正常胰腺(40-50Hu),坏死区域的CT值更低,而出血区域的CT值高于正常胰腺,达(50-70Hu),增强后无强化低密度区为坏死区。胰腺包膜改变：正常时CT不易显示,当胰腺发生坏死或包膜下积液时,包膜即被掀起,厚1mm左右,在体尾部显示清晰,易被破坏,并累及胰周。,二、胰周改变：胰腺炎性渗出致胰腺边界模糊不清，胰周出现脂肪坏死，表现为胰周脂肪密度增高、模糊。胰周积液以小网膜囊(最常见),肾旁前间隙(左侧最常受累)；若外渗胰液积聚于胰腺内,表现为局限性小低密度区,称胰内积液。肾前筋膜尤其是左侧肾周筋膜可受累增厚，炎症可穿破肾周筋膜进入肾周间隙。,三、胃肠道改
6、变：炎症可影响相邻胃壁产生灶性胃壁增厚改变；若波及十二指肠，小肠和横结肠时可以反射性引起肠道积气,积液；十二指肠降段可因胰头增大，胰周水肿而受压；胰周积液及假性囊肿可压迫邻近肠道造成梗阻；病变还可从横结肠及小肠系膜根部向肠系膜扩散,可引起水肿、蜂窝织炎、积液、出血、坏死等,其中以前两项最常见。,四、远处扩散：AP向前累及后腹膜，引起腹腔积液或腹膜增厚；向下、向后经肾旁间隙扩散致椎旁、盆部腹膜外间隙甚至大腿上部；经小网膜囊及园状韧带裂隙入肝，经横结肠系膜达到横结肠，还可由网膜囊经网膜孔进入腹腔，向上可累计膈肌引起胸腔积液、胸膜增厚。,四、胰腺并发症：1、蜂窝织炎：常发生在胰体和胰尾，故常累及小网
7、膜囊及左肾旁前间隙，病变轻微时CT上仅表现为肾前筋膜增厚，严重时表现为大片低密度软组织影，形态不规则,无包膜，不增强。它可沿横结肠及小肠系膜蔓延，向下可达盆腔，大腿上部，并可继发坏死和感染形成脓肿。,2、脓肿：通常在病程的3周以上发生，胰内、外积液、坏死组织、蜂窝织炎都可继发感染形成脓肿，密度低于蜂窝织炎，但高于一般积液和假性囊肿内的液体，增强后壁可有强化；脓肿的可靠征象为病灶区域内出现气体，多呈不规则小气泡或与坏死组织混合存在。,3、假性囊肿：常在病程的第4-6周形成,为积液未能及时排空，吸收，被纤维囊或肉芽组织所包围而形成。囊肿可发生于胰腺任一部位，并与积液扩散途径分布范围一致。病变形态多
8、发类圆形，大小不一,多数为单房，囊壁较均匀，厚薄不一,增强后囊壁有不同程度强化,其内液体一般密度较低,伴有出血或坏死组织较多时,其内密度不均,呈混合密度。,AP严重程度CT平扫分级，按Balthazar分级法进行分级。分为五级如下：,A级：胰腺及胰周脂肪显示正常，（表现为淀粉酶升高）。评分为0分。 B级：胰腺局部或普遍增大,胰腺轮廓不规则，胰周脂肪层尚正常，未见胰周渗液。 评分为1分。,C级：胰腺肿大,炎症累及胰周，表现为胰周脂肪层模糊呈网状或条索状水肿或脂肪层消失。 评分为2分。,D级：除上述表现外，胰周有单个胰液储留或有蜂窝织炎。评分为3分。,E级：胰周两个或两个以上区域胰液储留，或胰内或
9、以外气体出现，或脓肿形成评分为4分。,AP在Balthazar分级法上水肿型主要分布在A 、B 级和C 级，出血坏死性胰腺炎主要分布在D 、E 级，A 、B 两级均为水肿性；C 级水肿性占多数；D 级、E 级水多为出血坏死性型。由此可见，随着C T 分级级别的增加，出血坏死的发生率也增加。,增强C T 胰腺出血坏死分型,型：点片状坏死； 型：段状坏死（坏死部分超过整个胰腺的3 0 % ，坏死范围贯穿胰腺全层）； 型：全胰腺坏死（超过胰腺5 0 % 的段状坏死）。,Balthazar分级法的补充,为弥补单纯依据平扫判断胰腺及胰周炎性病变形态分级的不足提出CT严重指数分级评分（CTSI）： 按照B
10、althazar分级法和胰腺坏死程度分级法结合得到CT严重指数分级评分（CTSI）：在增强CT表现上，胰腺坏死小于或等于30%加为2分，30%-50%加为4分，大于50%加为6分，进行累计加分。CTSI根据得分将结果依次分为3个等级：轻级0-3分，中级4-6分，重级7-10分,研究认为，CTSI是早期判断AP病情及预后较准确的方法，具有相当高的敏感性和特异性。 研究发现计分在1分以下者无并发症及死亡发生，计分在7-10分者病死率为17%，并发症发生率达92%。,Balthazar分级法的异议,CT分级存在将腹膜后间隙和腹膜下间隙笼统的看作一个整体的弊端，从而不能准确地反映AP不同解剖间隙扩散所
11、代表的病理意义上的轻重程度。,提出胰腺、胰周、胰外扩散范围分级标准,级：胰腺不大，无胰周受累 级：胰腺肿大，胰腺平面胰周间隙受累 级：胰腺明显增大，广泛的肾旁前间隙受累，包括肾筋膜前层。结肠后间隙、小肠系膜根部、网膜囊、胰周韧带等。 级： 级+肾旁后间隙或肾周间隙和（或）腹膜下多间隙或（和）其它远处扩散（如腰肌、盆外、髂窝、膈下间隙、胸腔、下肺野）,CT在AP病程中能清楚地显示胰腺的水肿、出血、坏死等病变范围，显示胰腺合并症（胰腺脓肿，以及内外假性囊肿、胰外多间隙的扩散范围和程度及其他脏器受累程度），有助于对其进行多方面多角度的CT分级分型，为临床提供合理的治疗方案。 AP是一个既有局部又有全身反应的复杂的、易变的病理生理过程，因局部病变和全身反应是相关的，CT的各种分级对预测AP由重要价值，结合CT动态增强能提供及时准确的信息，有助于了解病情变化和转归，以指导和纠正治疗方案。,谢谢!,
