1、癌痛患者微创治疗及护理,疼痛是肿瘤患者常见的症状之一，如不及时有效控制，将会给患者带来极大的痛苦，严重影响患者生存质量。据WHO统计，全世界每年新发癌症患者700万，其中30%50%患者伴有不同程度的疼痛。在接受癌症治疗的患者中，50%有疼痛感，60%90%的晚期癌症患者有不同程度的疼痛，70%以疼痛为主要症状。,自1982年WHO提出疼痛三阶梯治疗方案后,癌症治疗步入了以规范的镇痛药物治疗为主的时期。但WHO提出的2000年癌症病人无痛的目标未能实现。其中的主要原因是癌痛是非常复杂的临床过程。单纯使用药物治疗有其局限性，使部分病人的疼痛不能得到有效的缓解，而临终的许多患者处于痛苦的状态，因此
2、，国外学者提出了要规范化治疗癌痛。修改三阶梯治疗方案。在中、重度癌痛患者中采用微创治疗，如神经阻滞、神经毁损及病灶局部治疗等。近年来微创治疗技术在疼痛治疗领域得到了广泛的认可和应用。,我科自2008年4月成立疼痛科，到目前收治了130余人，使用微创治疗技术并结合三阶梯药物治疗癌痛，使癌症患者的疼痛有不同程度的减轻，提高患者的生活质量。,一、癌痛定义,癌痛是由于恶性肿瘤破坏患者机体组织，刺激神经末梢引起的疼痛。由于各种原因，癌痛的发生率很不相同，骨癌（包括骨肉瘤和转移性肿瘤）为85，口腔癌80，泌尿系统肿瘤70，乳腺癌50左右，肺癌45，淋巴系统肿瘤30左右，多发于中、晚期癌症。疼痛如果得不到有
3、效地解决，不但病人的自尊被剥夺，持续不断的疼痛往往还会引起病人一系列心理上的变化如绝望、不安、暴躁，导致病人对疼痛的敏感性增高，使病情进一步恶化。,二、癌痛的原因,1.由癌症本身引起肿瘤直接侵犯骨骼、神经、软组织及内脏所致。如癌肿压迫骨、神经、内脏、皮肤和软组织的侵犯、转移，癌症本身引起的疼痛占63.2%。 2.与癌症治疗有关疼痛也可以有肿瘤的治疗所致，包括手术、化疗、放疗、免疫治疗和生物治疗。如开胸术后疼痛、化学治疗引起的周围神经损伤性疼痛、放射治疗诱发的粘膜炎疼痛，与癌症诊治有关的疼痛占22.9%。 3.社会心理因素由于癌症诊断、对治疗及预后的担心，造成病人巨大的心理压力，增加了病人的恐惧
4、、焦虑、抑郁、愤怒、孤独感，使病人对疼痛的敏感性增加。与精神、心理因素有关的疼痛占13.9%。,三.引发癌痛的机制,1.癌症侵犯神经组织：癌细胞通过神经鞘四周淋巴管或沿着神经周围抵抗力较弱的部位侵润，然后再向神经轴索侵入。引起疼痛有三个原因a 神经鞘内的神经纤维被浸润较窄所致；b癌细胞释放某些致痛物质，如5-羟色胺、缓激肽、组织胺等作用于四周神经引起疼痛；c 营养神经的血管被癌细胞所堵塞，神经纤维处于缺血状态导致疼痛。 2.硬膜外转变、脊髓压迫硬膜外转变是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤、恶性黑色素瘤、肾癌的常见并发症。硬膜外转变癌压迫脊髓时，疼痛局限在椎体，接近中线，肿瘤侵犯神经根时，则
5、出现神经根分布区域的锐痛或刺痛，疼痛呈带状分布。,3.癌症侵犯管腔脏器：恶性肿瘤引起管腔脏器功能障碍时可发生疼痛，其特点是无明确的定位，周期性和重复性发作，常伴有恶心、呕吐、腹胀。子宫、卵巢癌压迫和侵犯输尿管可引起难忍的绞痛。 4.癌症侵犯脉管系统：肿瘤压迫、阻塞或侵犯动脉、静脉、淋巴管时引起的疼痛。 5.癌症侵犯骨骼：无论是原发性骨肿瘤还是转移的骨肿瘤均可发生难忍的疼痛。 6.癌症自身分泌致痛物质：癌细胞坏死、崩解释放出肿瘤坏死因子前列腺素、5-羟色胺、缓激肽、组织胺等致痛物质引起疼痛。,四.癌痛的种类,临床一般将癌症疼痛分为躯体痛(由于激活了躯体的伤害性感受器，这些感受器对机械、化学、温度
6、等刺激敏感，分布于皮肤、骨骼、肌腱、关节和结缔组织）；一种是内脏痛（跟人体内脏器官有关，比如癌症发生的腹腔转移）；一种是神经源性痛（与疼痛相关的神经功能发生了改变）；还有一种是暴发痛（在用阿片类药物治疗癌痛患者持续痛基础上，则出现短暂而剧烈的疼痛）。癌症患者可能有一种或多种上述疼痛类型。,五.癌痛治疗原理：,1.阻滞痛觉的神经传导通路。2.阻断“疼痛肌紧张或小血管平滑肌痉挛局部缺血组织缺氧、代谢产物堆积致痛物质增多神经可塑性反应疼痛加剧”这一恶性循环。3.降低交感神经兴奋性，扩张血管，改善血液循环和组织代谢。4.抗炎症作用，消除局部非菌性和免疫性神经炎症。5.改善患者的情绪，调整心理状态，提高
7、痛阈。,六、 癌症疼痛的评估,1.疼痛评估方法 1.1 数字疼痛分级法（NRS） NRS是一种较为直观的表达方法。患者被要求用数字（0-10）表达所感受疼痛的强度，由于患者易于理解和表达是一种简单有效和较为常用的评价方法。,1.2笑脸wang-baker面部表情量表法此方法采用6种面部表情从微笑到悲伤到哭泣来表达。此方法对小孩还有那些认知已损坏及不会说话的成年人，具有非常高的可靠性。,1.3其它1.3.1用形容疼痛程度的词语描述疼痛如：钝痛、胀痛、绞痛、锐痛、烧灼样痛、酸痛、痒痛、麻木、刺痛、刀割样痛、来准确描述自己的疼痛。1.3.2 观察病人的行为改变、表情活动、睡眠及饮食等，以及生命体征的
8、改变。间接了解病人的疼痛程度。 患者入院后我们采用疼痛评估记录表对疼痛进行评估。,2.疼痛评估记录表,疼痛评估表包括：日期、时间、疼痛强度、疼痛性质、时间特征、伴随症状等项目。正确地绘制此表，以了解病人疼痛动态变化。,七.癌症疼痛的微创治疗,癌症患者剧烈的疼痛是与肿瘤侵犯神经有关，由于神经正常结构损伤，会向神经中枢发放异常放电，使人对外界刺激反应感受发生改变，痛阈下降，正常的触摸或轻微的刺激，患者会感受为剧烈的疼痛，可以采用微创介入治疗方法，随着对癌痛机制的研究和认识，微创治疗在影像技术的引导下，配合设备定位方法（CT或C-型臂），使穿刺针准确到达靶点的地方，通过物理或化学的方法，使相应的神经
9、失去传导功能，阻断了疼痛刺激向神经中枢的传递，从而消除了疼痛感受。,1.神经阻滞术,概念：用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节，或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的，称化学性神经阻滞疗法。当三阶梯止痛法效果欠佳或长期大量应用阿片类药物而产生耐药性或其它疗效失败者，我们采用“第四阶梯止痛”神经阻滞疗法，该疗法是用穿刺针将局麻药或镇痛药、神经毁损药注入到特定的神经根处，适合用于顽固性疼痛和难治性疼痛。,1.1常用阻滞药,1.1.1局麻药：代表药：罗哌卡因（10ml/支）罗哌卡因是一个新型局麻药，浓度为1%，在人的中枢神经系统和心血管毒性作用方面要好于其它类局
10、麻药。它能产生良好的止痛效果，十分适合用于神经阻滞。 1.1.2亚甲蓝:又称美蓝，浓度为1%，亚甲蓝对神经组织有较强的亲和力，局部注射后起到神经破坏性阻滞作用。 1.1.3乙醇：又名酒精。50%乙醇与生物组织细胞接触，可引起细胞脱水、变性、硬化、丧失功能。在神经干内注射乙醇，可使神经纤维完全变性失去功能。,患者杨淑琴，女，71岁，因下腹坠胀伴排尿困难，于2007.5.23第一次入院，行直肠麦式术+阴道全切术+全宫附件切除术。术后病理：阴道后壁与直肠间低分化腺癌。本次因局部复发直肠、会阴痛，排尿困难，于2009.9.19坐轮椅入住我科，患者消瘦、恶液质、厌食、腹胀明显、不能平卧、入眠困难几乎一夜
11、不能入睡。,1.2病例介绍,1.3治疗前疼痛评估表,上腹下神经丛是由相互交通的神经纤维带组成，是神经的聚焦点，位于L5椎体和L5S1椎间盘的前方，骶骨上方。此神经丛支配盆腔脏器，包括膀胱、子宫、直肠、阴道和前列腺。骨盆部的疼痛可以通过阻断上腹下神经丛来缓解。,1.4解剖结构,上腹下神 经丛穿刺 部位在L5 椎体下缘 的前方,1.5操作方法,a. 患者俯卧位，腹下垫枕，CT扫描腰3-骶2，确定腰5骶1间隙为靶点，腰4、5椎间隙旁开5cm为穿刺点，标记于体表。 b. 常规消毒、铺巾，1%罗哌卡因局麻。 c. 将10cm穿刺针沿穿刺点向内下刺入，边穿刺边CT扫描，引导穿刺针方向，进针约9cm，针尖通
12、过腰5骶1椎间盘到达骶1椎体右前外侧，注入1%局麻药及碘普罗胺混合液3ml，见造影剂团状分布于骶1椎体右侧方，椎体前缘未见右造影剂分布，遂采用左后外侧入路，同样方法穿刺针穿刺至骶1椎体前缘，注入1%局麻药及碘普罗胺混合液6ml，CT扫描见造影剂均匀分布于椎体前缘，观察20min，患者述直肠坠胀感消失，注入50%酒精4ml+1%亚甲蓝2ml混合液共6ml，患者无不适，拔除穿刺针，局部加压包扎，保持原体位观察20min后，改平卧位60min，测生命体征平稳后，安返回病房。,1.6治疗前后疼痛评估表的比较,1.7疗效结果,2.射频热凝毁损术,2.1概念：射频热凝疗法是利用可控温度作用于神经节、神经干
13、、神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，阻断神经冲动的传导，是一种物理性神经阻滞疗法。适合用于各种神经源性疼痛及难治性疼痛等。,2.2射频热凝毁损术的基本原理：射频热凝技术有选择性地破坏与疼痛相关神经组织，有效阻断伤害感受向中枢传导，使疼痛缓解，精确的神经毁损需要两个方面的技术保证：其一需要精确的探测和神经定位系统，其二毁损的范围可控，这种方法就像一个微波炉的技术一样，通过局部分子振荡产生热，而这个热量温度也是可控的，比如从50-100都可以恒温去做，另外，损伤范围的大小也可控，通过套管针末端裸露的大小控制毁损的范围，比如电极这个头露出工作端很小，损伤范围就小，如果头露出的面积大一点，就会损伤范围
14、大一点，这个是可控的。,2.3病历介绍,患者张萍 女 50岁 退休 患者主因“查体发现右上肺肿物10天”于2005.8.15第1次入院，行右上肺切除术，术后病理：腺泡型腺癌。2008.8患者出现左髂骨疼痛，8.20行全身PET-CT检查，提示右肺癌术后复发，全身多发骨转移，8.27行左髂骨部分切除术，术后疼痛消失，左髂骨病理：转移性腺癌。此后多次入院行介入及放化疗，再次复查CT、 ECT示病情进展，患者于三个月前出现左下肢疼痛并加重，呈放射状，为行止痛2009.7.8 再次入院行进一步治疗。入院时患者情绪不安，忧伤，饮食欠佳，入眠困难。,2.4治疗前疼痛评估表,2.5解剖结构,腰神经丛起源腰1
15、腰4神经前支（L1L4），有时包括胸12和腰5神经，再分为前干和后干两部分。,闭孔神经包括前干。前干支配大腿浅层的内收肌、髋关节，并且不同程度的支配大腿内侧的感觉。股神经和股外侧皮神经起源于后干，后干支配深内收肌和关节支至膝关节。,2.6操作方法,a. 患者取右侧卧位，CT扫描显示腰4左侧椎间孔为穿刺靶点。 b. 常规消毒、铺巾， 0.5%罗哌卡因局麻。 c. CT引导下10cm射频穿刺针沿穿刺点垂直刺入4.5cm，到达靶点，诱发出原有疼痛，给予射频，参数80，120 s。射频结束。以腰4椎体左侧转移灶为穿刺靶点，CT引导下穿刺针经皮刺入4.5cm，注入碘海醇3ml，再次扫描CT，见造影剂在转
16、移灶瘤体内均匀分布，注入0.5%罗哌卡因，观察20min 诉疼痛缓解，余无明显不适，生命体征平稳，注入50%酒精+0.3%亚甲蓝3ml，拔除穿刺针，局部加压包扎。保持仰卧位30min，无不适，生命体征平稳后，安返回病房。,2.7治疗前后疼痛评估表比较,2.8治疗疗效,3.经皮椎体成型术,恶性肿瘤侵犯椎体骨质而造成病理性骨折，疼痛的剧烈强度常常让患者有生不如死的感觉。意大利研究人员在圣地亚哥举行的2009年“介入放射学学会年度会议”上最新介绍了一种称之为“拉扎勒斯效应”即用骨水泥注入病变的骨组织，此手术称经皮椎体成型术，是椎体压缩性骨折的首选治疗手段。这是一种简单、创伤小的手术操作，在X线透视的
17、引导下，从背部向椎体插入一根细针，向破坏或疏松的椎体中注入一种叫甲基丙稀酸树酯的骨水泥（由固体粉状甲基丙稀酸树脂多聚体和液态甲基丙稀酸树脂单体按3：2的比例调配而成），它具有同时达到缓解疼痛和重建骨骼的生物机械强度的作用。手术一般在局麻下进行，一次治疗大概需要1-2小时，此项治疗技术无绝对禁忌症，相对禁忌症为出凝血功能障碍、椎体后缘骨质破坏严重骨水泥易漏溢以及高龄心肺功能受限不能耐受手术者。 治疗后疼痛缓解和功能恢复的比例达到90%，而且手术的安全性好，椎体成型术的治疗作用快速、持久、具有明显的控制疼痛、加固椎体的作用。,3.1病历介绍,患者魏泽香，女，44岁。患者于2004年4月出现腰背部、
18、右腿及左侧大腿部位持续性疼痛，渐出现双下肢无力，感觉减退等症状，需拐杖辅助行走。2005年4月于天津环湖医院行肿瘤切除术，术后病理：（L2-4椎管内脊膜外）不典型脊膜瘤，术后行放疗，及两次椎管内复发肿瘤切除术，术后症状稍有减轻。1个月前患者症状加重，疼痛剧烈，不能坐位及平躺，双下肢无力，不能行走，腰椎CT示：腰椎多发骨破坏，椎旁软组织及椎管受累，于2008.6.17为行止痛入我科进一步治疗。,3.2治疗前疼痛的评估表,3.3相关的解剖结构,每个椎骨都由椎体、椎弓组成，是支持体重的主要部分。椎体与椎弓围成一个孔，称锥孔。全部椎骨的锥孔叠连在一起，形成纵形管道，称椎管。椎管内容纳脊髓及其被膜和脊神
19、经。,3.4操作方法,a.患者俯卧位，X-ray正位定位显示L4右侧椎弓根位于椎体上1/3位置，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻。 b.将10cm射频针沿C型臂管球方向刺入，进入皮下后每前进0.5cm给予射频热凝，80，120s，直至针尖抵达椎弓根。 c.13号骨水泥穿刺针沿射频针进针路径刺入，边进针边X-ray定位引导进针方向，进针约6cm，侧位片显示针尖位于椎体后1/2位置，正位显示针尖位于椎体中央，注入造影剂1ml，见造影剂分布于椎体前部，位置满意，注入骨水泥3.5ml，注射过程中X-ray侧位监测，见骨水泥均匀分布于椎体，注射完毕X-ray正位拍片显示少量骨水泥渗漏至椎体右缘，患者无不
20、适，拔除穿刺针，局部加压包扎，保持原体位15min，测生命体征平稳后，安返回病房。,3.5治疗前后疼痛评估表比较,3.6治疗疗效,七.护理,1.术前护理 1.1术前准备 详细了解病史完善术前常规检查包括血、尿常规，肝肾功能、心电图等，纠正低蛋白血症及凝血功能障碍。 1.2心理护理 入院初期,多数病人在心理上有不同程度的焦虑、抑郁、急燥、甚至悲观绝望的心理反应，我们要做好心理护理,主动接触病人多与病人沟通消除病人的紧张恐惧心理，同时与主管医生配合向病人介绍手术治疗的经过及效果,介绍癌痛得到有效控制的病例，让病人参与整个治疗的过程中，调动病人的积极性。,1.3 卧位训练：根据不同手术的体位要求,指
21、导病人进行俯卧、侧卧体位训炼，增强患者对手术体位的耐受性，有利于手术的顺利进行，一般从10分钟开始逐渐增加到30分钟，2-3次/每天，测定患者手术体位所能坚持的时间，为医生对患者耐受性提供依据。 1.4 皮肤准备 患者术前洗澡，活动受限患者，术前一日给予床上擦浴，并防止感冒。术日晨更换衣服。 1.5 术前带药 依替米星200mg，为预防感染术中输入。吗啡10mg为缓解疼痛术中注射。阿托品0.5mg为防止术中出现副交感神经亢进的表现 如胸闷，心率减慢每分钟小于60次，血压降低90/60mmHg等。 1.6 建立静脉通路,必要时深静脉置管, 以防术中紧急用药。备好各类抢救药品,以防术中发生意外。
22、1.7 做好术前宣教由于术中注射美蓝，病人第一次排尿后会出现绿色尿液，告知患者不要紧张属于正常现象。,2.手术后护理,2.1 一般护理 加强心理护理,保证病人充分的休息, 解除病人紧张、焦虑不安的心理，同时向主治医生了解病人术中情况,制定术后护理措施。根据手术方法采取不同的卧位,如腹腔神经丛阻滞和腰交感神经丛阻滞病人术后应俯卧位12h , 以便注射药物更好的向椎前扩散;选择性脊神经后根化学性阻滞病人术后去枕平卧,绝对卧床。我科到目前治疗属于微创手术，常规术后平卧4-6小时。,2.2 病情观察 连接心电监护密切观察有无一过性低血压的发生，腹腔神经丛阻滞和腰交感神经丛阻滞手术后低血压发生率为100
23、%，选择性脊神经后根化学性阻滞低血压发生率为9.9%。因此，腹腔神经丛阻滞和腰交感神经丛阻滞病人术后应严密观察生命体征的变化，开始每15min测1次，以后每30min测1次，病情平稳后1小时测1次，直至术后10-12h。,2.3 局部皮肤的观察 密切观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿、淤血、皮温、疼痛缓解程度、四肢活动程度、深浅感觉。如有渗血、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速、呼吸困难等应及时报告医生进行处理。,2.4并发症的观察及处理,a 发热主要有两类：一类是粘固剂聚合产热引起炎症反应导致发热。另一类为热凝区域组织坏死所产生的致热源被机体吸收引起。一般体温37.5 38.5可持续2-3天
24、。常规应用抗生素3-5天后可降至正常，鼓励患者多饮水,密切观察体温变化。 b局部疼痛：术后穿刺部位疼痛,大多数不需处理，少数肌注吗啡10mg后症状可缓解。 C 骨水泥渗漏：骨水泥渗漏大多由于椎体皮质破坏、骨折、硬膜囊穿破或终板破碎引起。骨水泥漏入椎间孔及硬膜外常引起神经根损伤、脊髓压迫。,2.5 健康教育,患者经治疗后NRS评估疼痛减轻，嘱患者遵医嘱调整阿片类药物的剂量，以免产生阿片类药物过量的不良反应。,小结,微创治疗技术虽然对癌痛起到一定止痛疗效，但并不是彻底性的治疗，所谓的长期缓解一般3个月左右，因为神经纤维受损后，其再生并与远处的神经再相接再发芽需要3个月的时间，另外肿瘤病灶在不断生长
25、，同时可刺激周围没有被阻断的神经组织产生了新的疼痛，再治疗止痛循环往复。,由于癌痛属边缘学科，肿瘤科、骨科、神经科、及疼痛科都可能接诊癌痛患者，癌痛治疗方案的制定会受学科特长而有所不同。如同为骨癌痛，肿瘤内科或放疗科可能采用放化疗的方法，骨科往往建议手术、疼痛科可能以微创介入治疗的方法。从患者生活质量考虑，应首选关注患者生理功能的改善，减少骨破坏，控制疼痛是同等重要。,参考文献,宋国红，程永德，史诗洁，等。经皮椎体成形术及血管内化疗治疗椎体恶性肿瘤一例【J】，介入放疗学杂志，2002，11：280.邓纲，腾阜军，何仕诚，等。经皮椎体成形术及血管内栓塞化疗治疗椎体恶性肿瘤【J】，介入放射学杂志，2003，12;39-42郑汉光.经椎间盘穿刺行腹腔神经丛阻滞治疗癌性疼痛124例，中华麻醉学杂志，1999.5（19）：309-310倪才方，杨惠林，唐天驷. 经皮椎体成形术的初步临床应用【J】. 介入放疗学杂志,2002.11;275-277徐朋，徐达传.腰骶部脊神经后根的显微外科解剖学研究.中国临床解剖学杂志，1997，15（4）：241韩永坚，刘牧之.临床解剖学丛书（腹、盆部分册）.北京：人民卫生出版社，1992.497-502何海涛，王涛。临床用药手册.中国国际出版社，2008.576-577,谢谢观看,
