1、浅谈面神经炎治疗的心得体会,丹江口市第一医院针灸骨伤科 杨明煜,准确的应该称为特发性面神经麻痹（ idiopathic facial palsy ）或Bell麻痹，是由茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。,概 念,面神经的走行,面神经是人体穿过骨管中最长的颅神经，为含有运动，副交感与感觉性纤维的混合神经 。 运动纤维：脑桥下面神经核，部 分来自对侧大脑运动皮层锥体束纤维。 副交感及感觉部分组成中间神经。,内含运动、感觉、副交感纤维,面神经的分段,面神经出脑桥后 全长可分6段,1.小脑脑桥角段,面神经离开脑桥后，跨过桥小脑角会同位听神经抵达内耳门,2.内耳道段,3.迷路段,于内耳道底的前
2、上方进入面神经管，向外于前庭与耳蜗之间到达膝神经节，约2.25-3mm长。,内听道段,迷路段,膝状神经节,4.鼓室段（水平段）,自膝神经节起向后并微向下，经鼓室内壁的骨管，适在前庭窗上方，外半规管下方，到达鼓室后壁锥隆起平面（鼓室段和锥体段）,鼓室段,锥体段,鼓室段（水平段）,面神经垂直段,鼓索神经,5.乳突段（垂直段）,自鼓室后壁锥隆起高度向下达茎乳孔。,乳突段(垂直段),鼓索神经,6.颞骨外段,在茎乳孔之外侧向外，前走行进入腮腺；主干在腮腺内分上下两支，二者弧形绕过腮腺岬部后又分为5支，最后分布于面部表情肌群。,也有分为8段（穿越骨管最长的脑神经，内含运动、感觉、副交感纤维）,鼓索神经,镫
3、骨肌支,岩浅大神经,1、运动神经核上段 2、运动神经核段 3、小脑脑桥角段 4、内耳道段 5、迷路段 6、鼓室段 7、乳突段 8、颞骨外段,颞支,颧支,颊支,下颌缘支,颈支,腮腺,面神经的分支,自上而下分支有：1.岩大神经：膝状神经节前方分出 2.镫骨肌神经：锥隆起后方分出 3.鼓索：垂直段分出 4.终末支：上下两支，上为颞面支，下为颈面支。颞面支分出颞支和颧支，颈面支分出颊支，下颌缘支和颈支。,面神经终末支,面神经分布区,面神经分布图,部分面神经核接受对侧大脑运动皮层的锥体束纤维支配同侧颜面下部的肌肉； 其余部分面神经核接受双侧大脑运动皮层的锥体束纤维支配额肌、眼轮匝肌、皱眉肌,病因及病理,
4、病因：不清楚 激发因素: 风寒、病毒感染(如带状疱疹) 和自主神经功能不稳 局部神经营养血管痉挛神经缺血水面神经受压临床表现 病理：神经水肿、脱髓鞘、轴突变性 1、神经外膜损伤：无面瘫 2、神经失用：有面瘫，可完全恢复 3、轴索断伤：可部分或完全恢复 4、神经断伤：不能恢复,临床表现,任何年龄发病，男多于女，急性起病，数小时、1-3天达高峰病初可伴有麻痹侧耳后乳突区，耳内或下颌角的疼痛一侧周围性面瘫：一侧面部表情肌完全性瘫痪:额纹消失，不能皱额蹙眉,眼裂变大，眼睑不能闭合或闭合不全，闭眼时瘫痪侧眼球向外上方转动，露出白色巩膜， Bell征（Bellparalysis)。患侧鼻唇沟变浅，口角下垂
5、，示齿口角歪向键侧；鼓气和吹哨时漏气口轮匝肌；食物滞留在病侧齿龈之间-颊肌。,周围性面神经麻痹示意图,累及鼓索神经：周围性面瘫+同侧舌前2/3味觉丧失。 累及镫骨肌支：周围性面瘫+同侧舌前2/3味觉丧失+听觉过敏。 累及膝状神经节：周围性面瘫+同侧舌前2/3味觉丧失+听觉过敏+患侧乳突区疼痛+耳廓和外耳道感觉减退。 外耳道或鼓膜出现疱疹称Hunt综合征。,累及分支,面神经分布图,诊 断,急性起病。 一侧周围性面瘫。 除外其它疾病所致周围性面瘫。,面神经功能评价,定量评价(Hose-Brackman,1985) 级 正常；级 轻度异常；级 中度异常；级 中重度异常；级 重度异常；级 完全麻痹,周
6、围性面神经麻痹损害定位,(l)茎乳孔以外面瘫。 (2)鼓索与镫骨肌之间面瘫+味觉丧失+涎腺分泌障碍。 (3)镫骨肌与膝状神经节之间面瘫+味觉丧失+涎腺分泌障碍+听觉改变。 (4)膝状神经节面瘫+味觉丧失+涎腺、泪腺分泌障碍+听觉改变。,定位检查法,镫骨肌反射测定：消失-面神经镫骨肌以上损害 味觉检查：病侧健侧50%以上-鼓索神经分支以上损害 泪腺分泌检查：病侧相差50%以上-膝状神经节以上损害 涎腺分泌检查：病侧减少25%以上-膝状神经节以上损害,定性检查法,肌电图（EMG） 神经电图（ENG）：大于90%有手术指征 神经兴奋性试验鉴别诊断:需与中枢性面瘫鉴别,面瘫：周围性和中枢性鉴别,鉴别诊
7、断,Guillain Barre综合征:双侧周围性面瘫四肢对称性迟缓性瘫痪脑脊液:蛋白-细胞分离现象,中耳炎、乳突炎，迷路炎等并发的耳源性面神经麻痹。腮腺炎，肿瘤，下颌化脓性淋巴结炎所致的面神经麻痹 。 颅后窝肿瘤、脑膜炎所致面神经麻痹，起病缓慢，其他颅神经受累表现,面神经麻痹+原发病表现,治 疗,原则：改善局部血液循环，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进功能恢复。,方法,药 物,皮质类固醇激素：急性期：地塞米松10-15mg Qd ivdrop 7-10天，强的松 1mg/Kg.d Bid po 或 Qd po B族维生素:VB1 100mg Qd ivdrop ；VB12 500Mg Qd
8、 ivdrop 氯苯氨丁酸：降低肌张力，改善血液循环，从小剂量开始。 血管扩张药菸酸片口服，100mg，一日三次；或地巴唑片口服，2030mg，一日三次。 带状疱疹病毒所致Hunt综合症可给予无环鸟苷5mg/kg，Tid Po 7-10天。 酌情给予板兰根、病毒灵、病毒唑等抗病毒药。,理疗：急性期：超短波透热疗法;红外线照射;局部热敷 恢复期：此期的治疗主要是尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩。除继续给予维生素b1、b12外，可采取以下措施： 1加兰他敏2.5mg肌注，每日一次；或新斯的明片口服，60mg，每日三次。 2理疗电刺激、碘离子透入疗法、电按摩等。 3钟刺地仓、翳风、太阳、风池、合谷
9、、足三里等穴位，强刺激。 4. 有人主张面瘫1个月后仍无恢复迹象者，应考虑施行面神经管减压术，但仅对病损位于面神经管内患者有效。 康复治疗：早期面肌自我训练 预防眼部并发症：保护角膜，如戴眼镜，无菌液体石蜡滴眼，使用眼药水和抗菌素眼药膏等。 后遗症期： 手术治疗：病后2年未恢复者可行神经吻合术，疗效难肯定。,针灸,取穴：阳白、颧髎、夹车、地仓透口禾髎、翳风、合谷、内庭、足三里。加减：风寒加双侧风池、风热加双侧曲池抬眉困难加患侧攒竹鼻唇沟变浅加患侧迎香、人中沟歪斜加水沟颌唇沟歪斜加承浆针刺方法：安静环境下，患者取仰卧位，穴位局部常规消毒后用华佗牌28号1.5寸长的毫针刺入，用平补平泻法，留针30
10、min，每日一次。,推拿,治疗原则：祛风散寒，舒筋活络。 操作步骤：患者取仰卧位，医者坐在患者头侧，用中指指腹按揉患侧印堂、攒竹、鱼腰、丝竹空、夹车、翳风、迎香、地仓、口禾髎、每穴30min 用拇指指腹抹柔患者前额部，由下而上往返治疗，使局部产生温热感 用小鱼际部着力，在患侧面部做搓揉法，以透热为度 患者取坐位，医者用弹拨法或揉法于风池、及颈部，随后拿合谷，结束治疗。,体会,急性发作期，面神经充血水肿，及时地施以轻快柔和的推拿手法能控制炎症水肿，从而减轻以及促进神经纤维的再生功能，使神经产生兴奋性，增强肌纤维的收缩。切忌在患侧翳风、面部使用强刺激的手法。若使用强刺激的手法，易引起面肌痉挛，加重
11、病情，经久难愈，而且往往遗留后遗症。推拿治疗的同时，让病人进行皱眉、举额、露齿、鼓腮、吹哨等动作每次数分钟，每日数次，这样可促进患侧面部的神经、肌肉功能恢复。,星状神经节阻滞,星状神经节( stellate ganglia)有75%80%的人是颈下神经节与第1或有第2胸神经节合并而成，属于椎旁神经节。星状神经节阻滞的方法各临床家所描述的方法甚多。按穿刺方向分，有气管旁入路（前入）、侧入路和后入路。按注药靶点的高低，可分C6星状神经节阻滞(C6 SGB)和C7星状神经节阻滞(C7 SGB)。,气管旁（前入路）C6星状神经节阻滞(C6 SGB),体位：患者取仰卧位，肩下垫薄枕，使颈部微微伸展，头稍
12、转向对侧，操作方便。穿刺点：环状软骨旁水平。 技法： C6 SGB左手食指下压将颈总动脉与气管分开，如下图。,常规消毒。垂直皮肤进针：针尖达C6横突，退针0.20.5cm回吸无血后间断注入2%利多卡因5ml。将肩下的薄枕垫于颈部，观察片刻。,C6 SGB手指下压将颈总动脉与气管分开,侧入路C6星状神经节阻滞(C6 SGB),体位：平卧，肩下避枕，头微转向健侧。 穿刺点：胸锁乳突肌的外缘，锁骨下方约3横指，皮下可触及C6横突前结节。 技法： 常规消毒。 垂直皮肤进针2cm左右，可触及C6横突结节。针尖稍向横突根部移，反复仔细回吸后间断注入1%利多卡因610ml。,后入路星状神经节阻滞,效果判定,
13、出现Hovner综合征为阻滞成功结膜充血、流泪。 阻滞侧瞳孔缩小，两瞳孔不等大。 眼睑下垂，眼裂变小。 颜面、上肢温热感，出汗减少或停止。 鼻塞。,并发症,气胸一胸痛，呼吸困难：X线片示肺压缩30%以下可吸氧观察；30%以上需同时做闭式引流或锁骨中线第2肋间穿刺抽气。 背部放散痛：注药时发现放散痛，机理尚不清楚，可能是后支受刺激。C6 SGB与C7SGB出现率有报告基本相同，个别人不能耐受。有认为是阻滞效果好的表现。 局麻药中毒：痉挛、意识丧失、呼吸停止，常为误入血管之故。 全脊麻：呼吸停止、心搏停止，误入蛛网膜下隙或根蛛网膜下隙。按复苏处理：维持呼吸、维持循环。 吞咽困难：吞咽时伴有疼痛，有
14、报告C7SGB为1%，C6SGB为4%，多为喉上神经同时被阻滞，药量偏多之故。也有报告C6 SGB为30%，C7 SGB为20%。 上肢麻痹：发生率约为5%，C6SGB与C7SGB基本相同。麻木常伴肌无力。药物沿臂丛扩散或注射部位偏外。多自行缓解。 哮喘发作：多有哮喘病史。,双侧麻痹现象：常是误入硬膜外隙或药物扩散至对侧。若用药派度在1%（利多卡因）以下、多无危险；否则应吸氧，必要时人工呼吸。 窦性停搏：可发生在阻滞中、阻滞后。有报告左侧星状神经节阻滞(LSGB)使QT时限缩短，右侧星状神经节阻滞(RSGB)使QT时限延长。副交感神经活动增强，容易发生血管迷走神经反射。RSG主要支配窦房结(S
15、N)，LSG支配房室结，LSGB后RSG代偿性兴奋；也可能是舌咽神经和迷走神经的颈动脉窦支同时被阻滞的结果。阻滞后头颈上肢血管扩张，此时，若立即起床回心血进一步减少可能诱发窦性停搏。 神志消失：误入血管、特别是动脉。窦性停搏和中毒等均可使神志消失。若用药量少，常是一过性的。但抢救不及时也是很危险的。遇此，立即停止注射，进行人工呼吸、心脏按压。一般13分钟立即恢复。否则应按复苏处理。 特殊病例：还有报道C6 SGB时，注入1%利多卡因复合液1ml，出现双上肢抽搐、下肢伸直、双眼上吊、瞳孔散大、呼吸停止、青紫、吐白沫、意识消失。经针刺人中、内关，20秒钟后呼吸和意识恢复。,交感神经损伤：有报告，穿
16、刺后即出现Hovner征，持续1周不恢复。 注意： 用药无必要高于1%（利多卡因），容量一般不宜超过10ml。勿双侧同时阻滞。 注药过程中应反复回吸，并密切注意病人的眼部体征、言语、意识。 注药完毕，勿立即起床，预防发生循环系统的反应，垫枕平卧2030分钟。1小时内勿饮水。 无特殊需要（上肢疾患）尽量采用C6 SGB，以减少气胸的发生。但也有人认为无论是阻滞效果或并发症的预防，C7 SGB比C6SGB为好。,病程和预后,1-3周开始恢复，1-2个月可明显恢复。预后与年龄、身体状况有关，年轻-预后好；受凉史-预后好；面瘫4天镫骨肌反射存在-预后好；老年，糖尿病，高血压，动脉硬化，心脏病-预后不好；伴有乳突疼痛-预后不好。监测肌电图对评估预后有意义。,
