1、鼻 咽 癌,广东省中医院耳鼻喉科 李云英,概述 鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx)是指发生在鼻咽部的以血涕、鼻塞、耳鸣耳聋、头痛、颈部淋巴结肿大为主要症状的恶性肿瘤。祖国医学对鼻咽癌的认识：鼻咽癌是西医的病名。属于中医学的“颃颡岩”范畴。 “失荣”、“上石疽 ”、“真头痛”。,鼻咽癌的发病情况：鼻咽癌是恶性程度较高的肿瘤，为我国多发肿瘤之一 ，它的发病率居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。1、地区分布：据统计，全世界鼻咽癌的病例有80%在中国，而我国尤以广东、广西、湖南、福建、台湾等省为高发地区。2、人群分布： 性别：男女=31 年龄：国内报道最小3岁，最大90岁，以4060岁为多
2、见。,中医病因病机,鼻咽癌的发生与机体内、外各种致病因素有关。每因正气虚弱，脏腑功能失调，邪毒乘虚而入，逐渐结聚成癌。内因：脏腑功能失调，肺、脾、肝、肾。外因：气候、环境、不良嗜好、不良刺激等。,一、气血凝结二、痰浊结聚三、火毒困结四、正虚毒滞,气滞血瘀 脉络瘀阻 肝受伤：肝气郁结 郁久化火 痰火互结 肝气犯脾 痰气交结 气滞 情志不遂 血瘀交结痰浊 成块脾受伤：运化失健水湿内停 痰浊困结过食辛辣炙煿 饮食内伤 脾胃受伤热毒蕴结上结孔窍发霉腐败有毒 正气不足 正不胜邪 邪毒结聚 日久成块,掌握：重点掌握鼻咽癌的主要临床表现和诊断要点.熟悉：熟悉该病的主要治疗方法。了解：了解鼻咽癌的基本摡念及其
3、发病的主要病因病机,病因与发病机制,鼻咽癌的病因未完全明确，可能与病毒感染，环境因素及遗传因素等有关。1病毒感染：主要为EB病毒感染。2环境因素：环境因素也是诱发鼻咽癌的一种因素。3遗传因素：鼻咽癌具有一定的种族易感性和家族聚集性。4、其他,病理,1原位癌(carcionma in situ) 上皮细胞已有癌变，但基底膜完整，鳞状和柱状上皮均可发生原位癌，但也可源于大圆型细胞。2 浸润癌（invasive carcinoma) 分为微小浸润癌，鳞状细胞癌，腺癌，泡状核细胞癌和未分化癌。（）微小浸润癌（invasive micarcinoma)基底膜受癌细胞侵袭出现断裂，但浸润范围不超过光镜下（
4、400倍）的一个视野。（2）鳞状细胞癌 (squeamous cell carcinoma),1) 高度分化鳞状细胞癌腺癌 (well-differentiated squeamous cell carcinoma)2）中度分化鳞状细胞癌 (moderately-differentiated squeamous cell carcinoma)3）低度分化鳞状细胞癌 (poorly-differentiated squeamous cell carcinoma)(3) 腺癌(adenocarcinoma)：极为少见，尤其在鼻咽癌的高发区。1）高度分化的腺癌(well-differentiated
5、 adenocarcinoma)2）中度分化的腺癌(moderately-differentiated adenocarcinoma) 3）低度分化的腺癌(poorly-differentiated adenocarcinoma),(4) 泡状核细胞癌(vesicular nucleus cell carcinoma)：由于形态较特殊，且放射治疗后预后较好等特点，而列为独立的类型。 （5）未分化癌(undifferentiated carcinoma)。 鼻咽癌好发于咽隐窝、鼻咽顶后壁及鼻咽侧壁，早期可见鼻咽部局部粘膜粗糙不平，呈肉芽组织状或小结节状肿物。肿瘤逐渐发展可呈菜花型、结节型、溃疡型
6、或粘膜下型等不同类型。,鼻咽癌对机体的破坏示意图：- 颅神经受累 颅内 颅内占位性病变颅底骨质破坏鼻部破坏 咽部间隙眼部破坏 鼻咽癌对鼻咽本部的破坏 -颅神经受累耳部破坏 颈淋巴结转移远处转移,临床表现,一、鼻出血：鼻咽癌早期即有易出血倾向，常表现为回吸性痰中带血或擤鼻时鼻涕带血，晚期表现为大出血。二、鼻塞：肿瘤阻塞后鼻孔而出现鼻塞，多为单侧性。当肿瘤增大而阻塞双侧后鼻孔时，可出现双侧性鼻塞。三、耳鸣、耳阻塞或听力障碍：肿瘤压迫咽鼓管口所致，常引起该侧耳鸣、耳闷阻塞及听力障碍或伴有鼓室积液。,四、颈淋巴结肿大：鼻咽癌患者以颈淋巴结肿大为首发症状的约占l2。 （1）部位：胸锁乳突肌前缘上1/3段
7、。 （2）肿块特点：无痛，质较硬，活动度差。 颈淋巴结转移率高达7080。,五、头痛：多为偏头痛，是由于肿瘤破坏颅底，累及三叉神经或其他颅神经所致。早期为间歇性头痛，晚期为持续性剧痛，部位固定，头痛偏向患侧，多见于颞部、顶部或枕部。六、眼部症状：是鼻咽癌侵犯眼眶或累及三叉神经眼支或视神经所致，可出现眼球突出、活动障碍、复视、视力下降、视野缺损等。,七、脑神经症状：肿瘤经破裂孔进入颅内或破坏颅底骨质进入颅中窝，压迫邻近组织，出现各种脑神经症状，常见侵犯第V脑神经、第VI脑神经，继而可累及第IV、第III及第II脑神经。肿大的颈深部淋巴结也可能压迫穿出颅底的第IX、第X、第XI及第XII脑神经，出
8、现软腭麻痹、吞咽困难、声嘶、伸舌偏斜等。而第I、第VI、第VIII脑神经受损甚少。,八、远处转移：是鼻咽癌患者治疗失败和死亡的主要原因之一。远处转移主要以骨、肺、肝较多见，且常为多个器官同时发生。鼻咽癌远处转移后可出现受损器官的相应症状。,实验室和其它检查一、间接鼻咽镜检查：可在鼻咽部发现病灶。（1）好发部位：鼻咽侧壁（咽隐窝）、顶后壁。（2）外型：结节型、菜花型、溃疡型、浸润型、粘膜下型。二、纤维鼻咽镜检查：能全面仔细地观察鼻咽部，可行照相、录像及活检。三、X线检查四、CT检查五、MRI检查,六、血清学检查鼻咽癌患者EB病毒特异性抗原的抗体水平明显高于其他恶性肿瘤患者及健康人，在鼻咽癌的诊断
9、上有实用价值。（一）IgAVCA抗体检测：1作为辅助诊断指标、人群筛查手段及早期诊断。2可作为复发与转移追踪观察的指标之一。,（二）IgAEA抗体检测：EA抗体在鼻咽癌患者主要是抗D成分抗体，罕见于正常人，而在鼻咽癌患者则有特异性。 （三）癌细胞的EBNA检测：应用抗补体免疫酶法检测鼻咽癌细胞和鼻咽脱落细胞中的EBNA，阳性率达100。,七、组织病理学检查（一）鼻咽活检：1经口腔的鼻咽活检法。2经鼻腔的鼻咽活检法。3鼻内窥镜下鼻咽活检法。（二）穿刺活检：1鼻咽穿刺活检。2颈淋巴结穿刺活检：在1的Pmcain局部浸润麻醉下，用细针作颈部淋巴结穿刺活检。,（三）颈淋巴结活检：在暂时找不到原发病灶的
10、情况下，为了确定颈部淋巴结的性质(如炎症性、结核性或恶性肿瘤)，可作颈部淋巴结活检，以便进一步寻找原发灶，从而确定诊断。,诊断与鉴别诊断,一、诊断本病的早期发现，早期诊断最为重要.但鼻咽癌发生部位隐蔽，早期症状不明显，因此,要结合1.病史2.临床症状3.仔细检查鼻咽部.4.可疑病例须及时施行活检.5.影像学检查.6.血清学检查.,鼻咽癌的临床分期,鼻咽癌的临床分期标准迄今国内外尚未能取得统一的标准。现将我国常应用的：1. 1979年长沙分期标准.2. 欧洲各国采用的1987年修订的UICC分期标准.3. 闵华庆1992年提出的鼻咽癌新分期.,TNM分期,I期 II期 III期IV期,长沙分期法
11、(1979年),T原发癌To 未见原发癌T1 肿瘤局限于鼻咽腔或两壁交界处的局限性病灶T2 肿瘤侵犯两个壁以上，但未超腔T3 原发癌超腔，有颅神经侵犯或颅底骨破坏之一者T4 有T3的两项以上者,N一颈淋巴结转移No 未摸到颈淋巴结肿大Nl 颈深上组有活动的肿大淋巴结，小于33cmN2 颈深上部位以下至锁骨上有淋巴结转移，或肿大淋巴结活动受限或固定N3 颈肿大淋巴结大于8x 8cm，或锁骨上窝有转移M-远处转移Mo 无远处转移M1 有远处转移的证据,临床分期组合,I期 Tl N0 M0II期 T2 N0 M0，T02 N2 M0III期 T3 N0，Tl Nl MO，TO3：N2 MOIV期 T
12、4 NO MO，T0-4 N23 MO，TO4 N3 MO，M1,UICC分期法(1987年)：,T原发癌T1 肿瘤局限于鼻咽腔一个壁T2 肿瘤侵犯鼻咽腔的2个壁或2个壁以上T3 肿瘤侵犯鼻腔和或口咽部T4 肿瘤侵犯颅底和或颅神经受累N-颈淋巴结NO 未触及颈淋巴结,N1 同侧触及单个淋巴结，直径 3cmN2a 同侧触及单个淋巴结，直径 3cm，但不超过6cmN2b 同侧触及多个淋巴结，直径不超过6cmN2c 触及淋巴结，直径小于6cm或两侧触及有淋巴结N3 触及淋巴结直径大于6cmM-远处转移M0 无远处转移Ml 有远处转移,临床分期组合I期 Tl NO MOII期 T2 NO1 MO，TO
13、2 N1 MOIII期 T3 N02 MO，TO3 MOIV期 T4 NO1 M0，T1-4 N2 M0，T1-4 N03；Ml,闵华庆，鼻咽癌临床新分期(1992年),T原发癌T1 局限于鼻咽腔内T2 局部浸润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分 侵犯。T3 颈动脉鞘区肿瘤占据，单前组或后组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝。T4 前后组颅神经同时损害，副鼻窦、眼眶、海绵窦、颅内、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。,N-颈淋巴结NO 未触及肿大淋巴结N1 上颈淋巴结，直径4cm，活动N2 下颈淋巴结，直径47cm或运动受限N3 锁骨上区淋巴结，或直径7cm，或固定及皮肤浸润
14、M-远处转移M0 无远处转移Ml 有远处转移临床分期组合：I T1 N0 M0II T2 N0-1 M0；T0-2 N1 M0III T3 N0-2 M0；T0-3 N2 M0IVa T4 N0-3 M0；T0-4 N3 M0IVb 任何T、任何N、M1,鼻咽癌的临床分型,鼻咽癌的发展过程有一定的倾向性和规律性。按照其扩展途径和播散，临床可分为III型。I上行型：肿瘤主要侵犯脑神经和（或）破坏颅底骨质，出现脑神经受累的症状，无颈淋巴结转移。II下行型：主要表现为颈淋巴结转移，无脑神经受累表现，也没有颅底骨质的破坏。III上下行型：有脑神经受累或颅底骨质破坏及颈淋巴结转移。,二、鉴别诊断,(一)
15、鼻咽部病变：1鼻咽血管纤维瘤： 好发于青年男性，有反复出血病史。此瘤作鼻部活检易造成大出血，须慎重考虑。可作IgAVCA与IgAEA检测，以及动脉造影作鉴别。2鼻咽结核：鼻咽可见肉芽样隆起，表面有粘膜糜烂、溃疡，与癌肿难以区分，可作鼻咽活检以明确诊断。,3鼻咽腺样体：腺样体位于鼻咽顶壁，中央有多条纵形沟状隆起，表面光滑，亦见有结节状增生，腺样体重度炎症表面可有糜烂，需作活检确诊。4鼻咽囊肿：好发于鼻咽顶壁正中部，表面隆起、光滑，用活检钳触之有囊性感，咬破后可有粘稠分泌物溢出。5.鼻咽恶性淋巴瘤：鼻咽部可见肉芽样肿物、质脆，触之易出血。肿物表面可有溃疡、坏死，可有颈部淋巴结转移，与鼻咽癌难以区分
16、，需作鼻咽活检才能鉴别。,（二）颈部肿块,1.颈淋巴结炎：急性颈淋巴结炎慢性颈淋巴结炎但发生于颈深上组的淋巴结，应注意观察，排除转移瘤。2.颈淋巴结核：颈淋巴结核可有单侧或双侧淋巴结肿大，易产生干酪化，可有波动感，肺部X线照片可发现肺部有结核病灶。淋巴结穿刺可以鉴别。,3.鳃裂囊肿：为先天性发育异常，多位于颈部外侧、胸锁乳突肌之深部，呈圆形，质软而具有弹性的肿块，边缘清楚，与皮肤无粘连。穿刺抽吸，抽出黄色浆液性或粘液性分泌物后可以鉴别。4.涎腺混合瘤： 多见于腮腺，肿瘤位于耳垂下。组织病理学检查可以鉴别。,5.神经鞘瘤：起源于神经鞘膜上的雪旺细胞，常发生于颈部皮神经、迷走神经、交感神经处。于颈
17、部外侧上段、胸锁乳突肌深处，可见圆形或椭圆形，表面光滑的肿物。肿瘤较大时，可突向咽部，使咽侧壁膨隆。组织病理学检查可以鉴别。,治疗,一、中医治疗 解毒 增效 改善生活质量,（一）辨证治疗：,1、气血凝结主证：头痛、鼻塞、涕血、耳内胀闷。鼻咽肿物暗红易出血+气 滞血瘀证。 治则：行气活血，软坚散结。方药：丹参逍遥散加减。2、痰浊结聚主证：鼻塞及颈部肿块明显，头重，鼻咽肿物大色淡+脾虚湿困证。 治则：清化痰浊，行气散结。方药：清气化痰丸加减。,3、火毒困结主证：头痛剧，耳鸣耳聋，鼻衄明显。鼻咽肿物如菜花样或溃烂 +肝胆火热证。 治则：泻火解毒，疏肝散结。方药：柴胡清肝汤加减。4、正虚毒滞主证：鼻塞
18、涕血，耳鸣耳聋，头痛眩晕，形体瘦弱，。鼻咽肿物色红或淡红，颈部或有恶核。+气阴两虚证。 治则：调和营血，扶正祛邪。方药：和荣散坚丸加减。,用药特点： 肿块大：选四生散、昆布、海藻、山慈菇、三棱、莪术、桃仁、红花、猫爪草等。 头痛：蜂房、田七、云南白药、藁苯等。 鼻衄：白茅根、旱莲草、紫珠草、藕节、阿胶。 颅神经损害：牵正散、蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙等。 治疗鼻咽癌常用中草药： 1、泻火解毒：蛇舌草、石上柏、七叶一枝花、半枝莲、夏枯草、龙胆草、板蓝根、虎杖等。 2、祛痰散结：四生散、猫爪草、海藻、浙贝、山慈菇。 3、活血散结：土鳖、三七末、三棱、莪术等。 4、镇痉止痛；川足、全蝎、蜂房、白附子等。
19、,（二）放疗、化疗反应的中医辨证治疗：根据放、化疗后病人的全身情况，中医分为如下四型：1、肺胃阴虚 主证：咽干，舌燥，口渴喜饮，鼻干少津，干 咳少痰，小便 短赤，大便秘结。舌红干，无苔，脉细数。 治则：清肺养胃，润燥生津。 方药：泻白散和沙参麦冬汤加减。,2、气血亏损主证：面白，头晕目眩，心悸，失眠多梦，肢麻，咽干，舌淡脉细。治则：健脾养心，益气补血。方药：归脾汤加减。3、脾胃失调主证：胸闷腹胀，厌食，恶心呕吐，舌淡，苔白腻，脉细滑。治则：健脾益气，和胃止呕。方药：香砂六君子汤加减。,4、肾精亏损 主证：形体瘦弱，耳鸣耳聋，眩晕，神疲腰痠，或五心烦热，舌红少苔，脉细弱或细数。 治则：补肾固本，
20、滋阴降火。 方药：六味地黄丸加减。,（三）外治：1、涂敷： 颈部恶核腐烂，可外敷阳和解毒膏。 放射后颈部皮炎，可用虎杖浓煎， 取汁外搽或外服三黄软膏。2、滴鼻： 可用滴鼻灵，复方薄荷油。3、漱口： 可用漱口方或银荷漱口液。,（四）其他中医疗法,1针灸治疗1）针刺疗法：主穴：风池、下关、上星、大迎。 配穴：臂 、手三里、合谷。,2）穴位注射：药物:核葵注射液、当归注射液、柴胡注射液、川芎注射液、蟾蜍注射液等.方法:每穴0.5毫升，每次12穴，每天或隔天1次，10次为一疗程，有消肿散结、止痛的作用。如痰浊结聚型，选用核葵注射液。气血凝结型，选用当归注射液，柴胡注射液或川芎注射液。火毒困结型可用蟾蜍
21、注射液。,二、西医治疗,放射治疗 外科手术治疗 化学药物治疗。 鼻咽癌对放射线敏感，是治疗首选的方法。,(一)放射治疗,1放射线的选择：应选用穿透力大、深度量高、表面量低、骨吸收少的高能放射源，如60钴或电子加速器作外照射，对于外照射后的残存肿瘤，可以用X线体腔管或后装腔内作补充治疗，颈部转移淋巴结宜用深部X照射。,2放射剂量和时间：应针对患者的具体情况作适当的选择，近期有报道分段照射法疗效不如连续照射法，故主张一般采用连续照射法。1）连续治疗：每周5次，每次20Gy，总剂量TD60-70Gy/6-7周。放疗时间较短，而放疗后反应较重2）分段治疗：整个治疗分两段，每段约35周，中间间隔休息3-
22、4周。总的放疗时间较长，但放疗后反应较轻,3.放射野的设计：照射野的范围应常规包括鼻咽原发灶及其邻近腔窦、间隙、颅底以及颈部在内。原则上各部位同时开始照射，但对有严重头痛、鼻出血等症者，可以先用小野进行照射以减轻症状，然后按全面的布野进行照射，在照射野不得不包括到脑干、脊髓、眼球等重要组织器官时应注意用挡块保护或及时缩野，以控制它们的受量在容许范围内。,(二)手术治疗,1 、手术适应证：1）鼻咽部局限性病变经放疗后不消退或复发者；2）颈部转移癌放疗结束后残存的肿块，呈活动的孤立性包块，鼻咽部原发灶已控制者，可行颈淋巴结清扫术. 2、手术禁忌证：1）有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润，脑神经损害或远处转
23、移。2）全身、情况较差或肝肾功能不良者。3）有其他手术禁忌证。,3、手术方法：1颈部转移癌的手术治疗： 颈廓清术。 对鼻咽癌放疗后颈淋巴结残留或复发的患者。2鼻咽部肿瘤残存或复发的手术治疗。,(三)化疗,1适应证：1）颈部区域淋巴结病灶巨大块状转移者，先用诱导化疗，使肿瘤缩小，再作放疗。2）作为放疗或手术治疗后辅助性化疗，以控制可能存在的微小转移灶。3）作为化学增敏剂，以提高肿瘤细胞对放射线的敏感度，多与放疗同时进行。4）对不适宜放疗的晚期患者，或放疗后复发，转移的病例，可作化疗。,2常用的化疗药物： CTX(环磷酰胺)、MTX(氨甲喋呤)、BLM(博来雷素)、DDP(顺氯氨铂，顺铂)、5Fu
24、(5氟脲嘧啶)、VCR(长春新碱)、ADM(阿霉素)。可单独用一种药物或联合用药。,综上可知：鼻咽癌的治疗应在辨证分型的基础上配合放疗或化疗。而在放、化疗中或后使用中医中药进行调理，对减轻放、化疗的副反应，提高患者的抗癌能力，减少复发和转移，延长生存期，均起到积极的作用。,预后：,目前，鼻咽癌是全身恶性肿瘤中预后较为理想的一种。据统计，经治疗后，其5年生存率在期病例为60-80%，而期病例仅为8-12%。由此可见，早期诊断，早期治疗的重要性。,小结鼻咽癌是指发生在鼻咽部的，以鼻衄、鼻塞、耳鸣耳聋、头痛、颈部恶核为主要症状的恶性肿瘤。中医认为它的发生主要是由于情志不遂，饮食内伤，年老体虚，导致气滞血瘀痰浊交结成块而成。故中医治疗分为痰浊结聚、气血凝结、火毒困结、正虚毒滞四型。西医学目前对鼻咽癌的发病病因尚未清楚，可能与遗传、环境和病毒感染有关。而放射治疗是目前的主要治疗方法，可配合化疗。放、化疗后配合中医中药进行调理，可提高临床疗效。,思考题：,1、鼻咽癌的临床表现是什么？ 2、鼻咽癌主要的治疗方法是什么？,
