1、护理疾病查房,直肠癌,金亚平,目录,一、直肠癌的相关知识 二、病史 三、护理诊断及护理措施 四、健康教育,一、直肠癌的相关知识,是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。,直肠癌,遗传因素,饮食与致癌物质,直肠慢性炎症,病因,（一）排便异常 即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。 （二）粪便反常 如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。 （三）梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。
2、,临床表现,肿块型（也称菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。 溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。 浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,大体分型,检查及诊断,1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。 2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检 。 3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段 4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的
3、诊断帮助不大，故不列为常规检查。,一、手术治疗: 局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术） 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术 （Hartmann手术）姑息性手术 二、非手术治疗 化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等,处理原则,局部切除术,近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生淋巴转移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路,腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）,适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌
4、，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。 优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。 所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。,经腹腔直肠癌切除术 （直肠前切除术，Dixon手术）,适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以
5、上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。 该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高，据统计,该术后吻合口漏的发生率为3%18%。,Dixon手术图示,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）,适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。,姑息性手术,如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦
6、，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（hartmann手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。,直肠癌的围手术期护理 1、术前护理 （1）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。 （2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。 （3）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。 （4）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。 （5）术前3日给流质，术前1日
7、禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。 （6）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。,护理,2、术后护理 （1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。 （2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。 （3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。 （4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。 （5）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。(6)作好人工肛门的护理。,直肠癌手术应用的新进展,随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建
8、方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。 腹腔镜直肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势，但是腹腔镜下行TME也有其固有的缺点（丧失了手的触觉，机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以为了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。,二、病史,10床，徐昌仙，男，73岁 诊断：直肠癌 患者于1月前无明显诱因下出现排粘液血便，每日2-3天1次，形状变细，质硬，有排不尽感，无粘液，无肛门疼痛，无腹痛，腹胀，无肛门肿块脱出，便后
9、出血消失，之后偶有便血出血，量少，色红，无粘液脓性物，排便困难加重，4天前患者感觉排便困难明显加重，门诊拟直肠肿块收住入院。 入院时生命体征:T:36.2 P:78次/分 R:20次/分 Bp：157/89mmHg 相关检查：肛检：距肛缘约5cm触及质硬肿块，压痛，固定，退指指套有染血，暗红色。 辅助检查：暂缺。,患者病史,2016-11-10患者在全麻下行腹腔镜下直肠癌切除术+乙状结肠造口术，术后生命体：T36.5BP188/95mmHg，P78次/分，R19次/分.医嘱予心电监护，吸氧，特级护理，禁食，右下腹皮管引流，人工肛门，记尿量，CVC，测CVPq6h，补液抗炎治疗。 术后第2天停心
10、电监护，停吸氧，改一级护理，测血压脉搏Q6H，改米汤。 术后3天，患者进食米汤后有腹痛腹胀，改禁食。 术后5天，改米汤. 术后第6天，改测CVPQ12h，生化示：白蛋白26.3g/L，医嘱予白蛋白针对症治疗，改测血压bid. 术后第7天，改少渣半流，改二级护理。 术后第8天，停记尿量。 术后第9天，停腹腔皮管。,患者病史,三、护理诊断及护理措施,P1：焦虑：与恐惧癌症、手术及术后康复有关措施： 向患者解释相关疾病知识 举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心 寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持,护理诊断及护理措施,P2：排尿异常：术后留置导尿有关措施： 妥善固定导尿管，
11、保证有效引流； 在无菌操作下更换引流袋； 会阴护理每天两次； 注意观察小便的性质、颜色、量的变化； 术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力,护理诊断及护理措施,P3 : 疼痛：与手术切口有关 措施 : 解释疼痛原因，予以心理护理 协助患者半卧位休息，减少切口张力 指导家属协助分散注意力 保持病房环境安静舒适,护理诊断及护理措施,P4: 活动无耐力：与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关 措施: 补充病人禁食期间所需的液体和电解质 遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗 鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动,护理诊断及护理措施,P5:知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识
12、措施： 向患者解释直肠癌的病因及临床表现 告知患者手术前后的配合方法,护理诊断及护理措施,潜在并发症： 1、有皮肤完整性受损的危险： 协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩 至今无皮肤受损的发生 2、有切口感染的危险：观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗； 至今无切口感染的发生 3、下肢静脉血栓：抬高下肢，给予按摩 至今无下肢静脉血栓的形成 4、坠积性肺炎，协助翻身拍背，鼓励咳嗽 至今无坠积性肺炎的发生 4、口腔炎：做好口腔护理，鼓励勤漱口 至今没有口腔炎的发生 5、吻合口瘘：注意勤观察腹部引流管引流情况 至今没有吻合口瘘的发生,PS,人工肛门,人工肛门，主要应用于直肠
13、癌根治手术或因其它原因丧失肛门括约肌功能的患者，采用一段用纤维材料制成，其两端分别与肠、肛门相吻合的人造直肠，直肠外壁附一个可充放气的气囊，直肠内有充排气通道与气囊相通，其另一端引出体外，使用中由患者控制气囊的充气（直肠内壁紧贴）或排气（直肠内侧壁分开）以达到有控制地排便的目的。,1)正确使用集粪袋。注意袋口松紧适度，切勿压迫肛门口，裤腰带应系在袋口之上。2)养成定时排便习惯：人工肛门术后早期排便往往具有随意性。,人工肛门的护理,人工肛门的护理,3）注意饮食卫生和调配：注意饮食卫生，防止急性胃肠炎的发生。4）保护皮肤：肠造口周围的皮肤会受到粪便、肠液的刺激而产生皮炎甚至溃疡。,四、健康教育,排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练 病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等 鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅 建议病人穿着宽松，注意防止造口底盘周围粘附的纸胶潮湿。 出院后每隔23个月复查一次 坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。,健康教育,感谢您的聆听！,
