附件 6 家庭医生服务记录表 居民姓名 地 址 联系人 联系电话 服务时间 时 分 时 分 服务形式 1. 门诊 2.上门 3、家庭医生工作站、 3、电话 4.其他 _ 服务内容 (具体详细记录 ) 1 2 3 4 5 居民（家属）签名： 日期 年 月 日 服务团队成员签名： 注：每次服务结束后务必填写完整，作为考核和发放补助的依据。
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