1、电视腹腔镜胆囊切除术 （附10例报告）,右江民族医学院附属医院普通外科 陆显斌 副教授,电视腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前国内外公认的作为治疗胆囊疾病的首选方法，它依照外科治疗原则和方法，以微创技术完成胆囊切除术，具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点。,我院自今年6月10月开展了10例，效果满意，现报告如下。,一、临床资料,本组以美国顺康公司产的电视腹腔镜全套设备，采用0镜4孔法电视腹腔镜胆囊切除术10例，其中男2例，女8例，年龄3265岁，平均43.4岁。全为胆囊多发性结石并慢性胆囊炎，其中1例为慢性萎缩性胆囊炎。,中转开腹1例，术后均使用抗生素37天（平均4天），以预防感染，2例使用12次镇痛
2、剂。结果术后胆瘘1 例，经保守治疗治愈，无1例死亡，全组治愈出院，住院天数847天，平均13天。,二、讨 论,1. LC创伤小、痛苦少、恢复快,LC只在腹壁穿4个直径0.51.0cm的小孔，手术者通过器械操作，手不直接触摸腹内脏器，因此，减少了腹壁和腹内脏器的损伤，减轻了术后切口疼痛。,本组只有2例术后当晚使用镇痛剂，其中1例为中转开腹者。而以往或同期开腹胆囊切除术（OC）的所有病例，术后当晚和术后第一天均需使用镇痛剂。,LC患者术后恢复快，本组除中转开腹的1例患者外，其余9例均于术后当晚能自行下床活动，术后第一天生活能自理，不需陪护。,住院时间除中转开腹、胆瘘的那1例患者住47天外，其余9例
3、平均住院时间为9.2天。国外文献报道LC术后平均住院时间为0.891.6天，平均恢复正常活动时间为712.8天。国内文献报道LC术后住院天数为413天。,2. LC的手术适应证,虽然LC发展很快，但掌握该技术的远远不如传统的OC普及，且LC有其局限性及潜在危险性，因此，应严格掌握LC的手术适应证。,有以下情况者，可择期行LC 有症状的胆囊结石； 有症状的慢性胆囊炎； 直径3cm的胆囊结石； 充满型胆囊结石；,有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变； 急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者； 估计病人对手术的耐受良好者。,当然，随着经验的积累和技术的提高，适应证可适当放宽。,3. LC的操作,L
4、C操作成功的条件包括：可靠的腹肌松驰，适当的气腹压力，良好的显露，清晰的术野和仔细的解剖。对术者的要求是适应二维图像下操作，处理胆囊管和胆囊动脉是LC的关键步骤。,本手术注意事项,第一穿刺孔为盲穿，处置不当会造成内脏和血管损伤，发生严重后果；术时要缓慢旋转进锥，切勿暴力操作；,术者持钳与助手持钳对抗牵引，使欲解剖部位有一定张力； 解剖胆囊管时应避开胆总管，明确三管关系后再钳夹、剪断；,在处理胆囊动脉时要注意其变异性，否则可能造成难以控制的出血或损伤肝右动脉；,术中保护好胆道及周围脏器，每次电凝钩起组织不宜太多、太厚，电凝时间不宜太长；,一般从脐部切口取出胆囊后，检查每个穿刺孔有无出血，并再次观
5、察术野有无出血；,对有少量持续性渗血或少许胆汁渗出者，应放置引流管并从腋前线穿刺孔引出。,4. LC的并发症及其预防措施,LC是一项技术性很强的手术，并有潜在危险性， 常见的并发症有胆管损伤（BDI）、肠管损伤、血管损伤和死亡，其中以前者最为常见和严重。,应用LC，BDI的发生率是OC的25倍。对LC引起的BDI国内外均有报道，其发生率为0.657，这多见于初学者，也就是所谓的学习曲线（learning curve）。 但也见于完成500余例，甚至于千例以上者。,因此，应高度重视，不可掉以轻心。BDI若能在术中发现，及时处理，预后好。遗憾的是仅有少部分BDI能在术中及时发现，而半数以上在术后才
6、能发现。,因此，近年来有人主张术中行胆管造影（IOC），其对BDI的发现率达5475。若LC术中常规采用IOC， 术中发现率可达92.3。,但Rosenthal等在调查德国669个医院的资料后认为，I OC不论是常规应用、选择性应用或不应用，BDI发生率并无明显差异（0.3%:0.42%:0.37%）。Adamsen等学者也得到同样结论。,因此，关于IOC预防BDI的价值，目前尚有不同的认识。我们认为术中仔细解剖Calot三角，明确三管关系后再钳夹、切断及每次电凝钩起组织不宜太多、太厚，电凝时间不宜太长，即可减少BDI 等并发症的发生。,本组有1例右肝管损伤，术后胆瘘，但为开腹操作所致。LC下
7、操作无1例出现胆管损伤及其他并发症。,5. 中转开腹,由于LC操作时视觉缺乏立体感、 手术视野小及术者双手不能直接触摸脏器进行操作等，,因此，手术有一定的局限性，对难以控制的出血、胆管损伤、肠管损伤或胆囊重度粘连、Calot三角解剖层次不清等， 均需中转开腹手术。,文献报道有以下情况者 应中转开腹,既往有上腹部手术史，腹腔内广泛粘连，胆囊与周围组织呈包裹性团块粘连；,胆囊与周围组织呈“胼胝性”粘连，并胆囊床上的肝缘出现皱褶内陷；,胆囊区包裹性粘连伴有肝硬化； 可疑胆囊有恶变者。,中转开腹是保证病人安全和手术质量的重要措施， 不可认为是手术者的技术失败。正确认识中转开腹手术并能及时、果断地在发生严重并发症之前把握中转时机，是腹腔镜外科医师成熟的标志。,中转率与手术适应证的选择、 术者的操作经验和器械设备的质量有关，一般在2.55.0之间。,本组1 例为胆囊结石并慢性萎缩性胆囊炎，胆囊与周围组织呈“胼胝性”粘连致解剖层次不清，分离困难而中转开腹，中转率为10。,总之，LC的出现，打破了腹部外科必须开腹的传统观念，开创了“最小损伤外科”的新纪元。当然，这一新技术与其他外科技术一样，也潜在发生严重并发症的危险，不能完全替代传统的开腹胆囊切除术。,但是，随着经验的不断积累，技术水平不断提高，适应证进一步扩大，并发症也会逐渐减少，LC将成为二十一世纪微创外科的主流之一。,
