1、肺癌护理查房,6A 徐莹,肺解剖生理概要,左肺 上叶 下叶 右肺 上叶 中叶 下叶,概 述,原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 简称肺癌(lung cancer)，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。,病因与发病机制,肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关 （1）吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素 （2）职业致癌因子 （3）空气污染 （4）电离辐射 （5）饮食与营养 维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤 （6）其他 肺结
2、核 、病毒感染、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素,病理和分类,解剖学部位分类： 中央型 周围型2. 组织病理学分裂：非小细胞癌（NSCLC）小细胞癌 是肺癌中恶性程度最高的一种（SCLC）,鳞状上皮细胞癌 多见，易发生癌性空洞，手术机会多 腺癌 大细胞癌等,临床表现,(一)由原发肿瘤引起的症状1.咳嗽 早期：刺激性干咳晚期：支气管狭窄，咳嗽加重，带有金属音2.咯血 持续性，不易控制3.喘鸣4.胸闷、气短 气管受压，胸腔积液，心包积液5.体重减轻 晚期恶病质6.发热,（二）肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑 、压迫喉返神经、上腔静脉阻综 合征 、Horner
3、综合征 （三）由癌肿远处转移引起的症状 中枢神经系统、骨、淋巴结转移（四）肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征。,1.细胞学检查 痰脱落细胞检查2.影像学检查 X线检查 （胸部普通X线检查是发现肺癌最重要的方法之一）CT检查磁共振（MRI）3.纤维支气管镜检查 可获取组织供组织学诊断4.其他 如经胸壁细针穿刺活检、肿瘤标志物检查、胸腔镜检查等,实验室及其他检查,肺癌的治疗室根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的 范围和发展趋势，合理地、有计划的应用现有的治疗手段。 1.手术治疗 非小细胞癌早期病人以手术治疗为主，辅以化疗 2.化学治疗 小细胞癌
4、以化疗为主 3.放射治疗 4.生物反应调节剂 作为辅助治疗，如干扰素、转移因子左旋咪唑等 5.其他治疗 如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗等,治疗要点,病例分析,姓名 张景玲 年龄 64岁 性别 女 床号 6A103 住院号300730722 入院日期：2016-02-28 主 诉：确诊肺癌骨脑转移九月余 现病史：患者2015年2月无明显诱因下出现咳嗽咳痰，偶有带血，此后症状逐渐加重，2015-4-27就诊于陕西省人民医院查胸部CT示：1.双侧肺门增大，双肺上叶及右肺中叶占位，建议支气管镜检查；2.双肺多发异常密度影。遂查支气管镜检查示右肺中叶支气管腔内见活动性出血，外侧段增生物阻
5、塞，右肺中叶支气管活动性出血（未行活检）。后于就诊于南京军区总院，查头颅MRI示左侧顶叶深部结节灶，考虑脑转移灶。,基本资料,病例分析,现病史 CT示：胸8、11、12、腰1椎体多发异常密度，考虑转移。2015-05-12行左肺穿刺活检病理示：中分化腺癌。免疫组化标记：癌细胞ALK-EML4（-），ALK-neg（-）。EGFR基因检测示21外显子突变。2015-05-15起口服“吉非替尼”靶向治疗至今。2015-9-15查骨ECT：颅骨、左侧肱骨上段、胸骨、双侧多发肋骨，脊柱多发椎体、骨盆诸骨、右侧股骨头、右侧股骨上段、左侧胫骨上段、左侧腓骨上段可见多发局限性示踪剂异常浓聚灶。予唑来磷酸抑制
6、骨破坏。复查胸部CT提示肺部病灶有所缩减。2015年8月开始患者出现声音嘶哑、饮水呛咳，在该院查喉镜示左侧声带麻痹，考虑与肿瘤局部侵犯、压迫喉返神经相关。近两月患者出现纳差，伴进食后呕吐，2015-11-30就诊于军区总医院查血色素37g/L，白蛋白27g/L，头颅MRI：左顶叶及右额骨转移瘤治疗后，现未见明显异常强化灶。,病例分析,胸部CT：左肺上叶肺癌伴癌性淋巴管炎，较前相仿；两肺多发结节，纵膈内肿大淋巴结，考虑转移，较前增多增大。腹部CT：肝内多发囊肿；所见下段胸椎、各腰椎、骨盆及双侧股骨头多发高密度影，考虑转移。骨穿示：小细胞低色素性贫血。予对症止痛、输血、输白蛋白及营养支持等治疗。1
7、2-14因乏力纳差入住我院，查胸部CT：肺癌伴骨转移复查，右肺中叶不张、伴两肺多发结节，伴纵隔淋巴结肿大，较前进展。新出现脊柱、胸骨、肩胛骨及肱骨多发成骨性转移瘤。脊柱MRI：1、C3、4、T3-L3、S1、2及T3-5、9椎体附件多发异常信号，考虑成骨转移可能性大。骨盆MRI：1、骨盆及两侧股骨上端多发异常信号，考虑成骨性转移可能性大。予唑来磷酸抑制骨破坏，羟考酮止痛，氨基酸、脂肪乳营养支持、康艾中药辅助抗肿瘤治疗。,病例分析,2015-05-15起口服“吉非替尼”靶向治疗至今，2016-01-05开始放疗，放疗部位：右侧肩胛骨、右侧肱骨头、第3-6椎体，右侧第4、5后肋。DT：33Gy/1
8、0f。同时予羟考酮调整为40mg q12h止痛治疗。今日患者为进一步治疗，门诊拟“肺癌晚期”收住入院。目前患者右肩部、右协肋部、右股骨部疼痛不适，予口服羟考酮40mg q12h，疼痛控制不佳，有声音嘶哑，无畏寒寒战，纳一般，睡眠一般，大小便如常，近期体重下降不明显。,病例分析,既往史：既往否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，有输血史，预防接种随社会。 个人史：出生于安徽，现随子居住南京，否认血吸虫病疫水接触史，否认近期到过传染病流行地区。否认外地久居史。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟酒等嗜好，否认性病、冶游史。 生命体征：T
9、 36.8C P 90次/分，R 20次/分，BP 106/62mmHg,诊断：肺癌IV期（骨脑转移）,护理诊断,1.气体交换受损 与肺组织病变，肺气管功能降低等因素有关。 2. 疼痛 与患者肺癌晚期骨转移有关 3.营养失调 低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗，摄入不足有关 。 4.知识缺乏 与患者的文化程度、不了解肺癌相关知识有关 5.活动无耐力 6.恐惧 与肺癌的确诊、病情加重有关 7.潜在并发症：呼吸衰竭，窒息，大咯血,护理目标,1.患者呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象，生活质量得到改善。 2.患者营养状态维持良好。 3.患者活动状况缓解，可以自行活动。 4.患者对肺癌相关知识了解
10、及可以配合医护人员治疗。 5.病人焦虑、恐惧减轻或消失，心情开朗。 6.病人的并发症得到及时发现、控制或未发生并发症,护理措施,气体交换受损：1.保持呼吸道通畅 给氧 缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧 2.减少氧耗 注意休息，避免疲劳 3.促进呼吸功能 体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫 呼吸锻炼：指导腹式呼吸 病情观察:注意观察病人呼吸困难的程度。监测血氧饱和度或动脉血气分析。,营养失调,1.评估： 评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食饮食要求，以制定合理的饮食计划 2.饮食护理：指导进食高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物（鸡、鱼和豆类）
11、少量多餐创造清洁、舒适的进餐环境。3.其他支持疗法：静脉营养，补充氨基酸和白蛋白,疼痛1.教会患者放松心情，注意力转移，可以听听轻音乐，看看电视等 2.必要时，与患者使用止疼药物,活动无耐力,1.鼓励床上活动，预防肺不张，改善肺功能。2.促进手与关节的活动，防止废用性萎缩。3.适当的活动，注意避免劳累，多休息。,知识缺乏,1.主动向患者讲解治疗期间可能出现的情况，使病人有足够的心理准备，主动积极配合治疗。2.以多种形式向患者讲解疾病相关知识，自我护理的重要性。3.做好健康宣教，耐心解答患者疑问。,有感染的危险,1.严密监测患者生命体征。2.增强免疫力，予饮食指导。3.注意保持病房的温湿度适宜，
12、保持干净清洁的环境。4.减少卧床时间，加强翻身及活动。,恐 惧,1.评估： 评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现 评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识 2.加强沟通： 建立良好的护患关系 鼓励病人以积极的心态面对疾病 3.心理与社会支持 介绍成功病例，增强病人信心帮助患者建立良好的社会支持系统 安排家庭成员和朋友看望病人,潜在并发症,2.贫血的护理 遵医嘱定期查血象 出现骨髓抑制，需加强贫血、感染的预防和护理 3.加强营养，增强机体免疫 4.注意保暖、防止肺部感染,1.保持呼吸道通畅,健康指导,1.疾病知识指导 2.生活指导 提倡健康的生活方式，保持口腔清洁，适当活动和
13、休息。 3.用药指导 按医嘱定时、定量服用药物，并知道监测生命体征，说明药物的疗效和不良反应 4.心理指导 保持积极、乐观的心态，配合治疗 5.营养指导 告知患者进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食。,护理评价,1.贫血是否有所缓解，生活质量是否得到改善 2.患者营养状态是否维持良好，体重是否下降 3.患者呼吸功能改善情况，有无气促、发绀等缺氧征象 4.患者焦虑、疼痛是否减轻或消失 5.患者有无并发症，最大限度减少并发症的发生。,讨 论,1.什么是咯血？ 2.肺癌病人咯血的护理措施有哪些？,1.临床表现及诱因,临床表现少量咯血时，痰中带血丝、血块、咯血前可有精神倦怠无力、喉痒、胸闷、咳嗽、易烦躁
14、，大量咯血时，患者常表现有腥气味，精神紧张，焦虑、全身无力、头晕、心慌，自觉头晕，面色苍白，四肢发凉，脉搏加快，咳嗽剧烈，有的可突然发生面色青紫，烦躁不安，呼吸急促，牙关紧闭，呼吸停止等窒息征象。 咯血诱因 情绪激动而大咯血、烈日暴晒后而大咯血、异味气体刺激引起剧烈咳嗽、繁重劳累后咯血、结核病灶较大合并感染而大咯血。,2.护理措施,一般护理活动期的患者尽量少去公共场所，在咳嗽、打喷嚏时要用手帕捂住口鼻以免传染给他人，特别不宜与儿童接触，病情稳定后最好独居一室，室内要阳光充足，经常通风，避免对流，防止受凉感冒。餐具要定时消毒，被褥要定期在阳光下曝晒，痰液最好吐在放有消毒液的痰盂里，也可吐在纸上进
15、行烧毁，切忌随地吐痰。当病情稳定后，根据患者的身体状况和机体恢复情况，可进行适当的体育锻炼，如晨起进行深呼吸运动和扩胸运动，既可增强体质，提高身体的抵抗力，又可预防感冒，对疾病的恢复起到积极的作用。,体位护理大咯血患者体位非常重要，以保持呼吸道通常和保持健侧肺功能为原则。立即嘱患者头低足高患侧卧位，避免血流向健侧，医护人员托起患者下颌拍击背部，使血尽量排出。,防窒息的护理让患者卧床休息，头偏向一侧，开放呼吸道，鼓励患者咳出积血，不要咽下，避免血流阻塞呼吸道造成窒息，鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血量，应进行耐心说明，屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险，应准备压舌板、
16、开口器、吸引器及急救药品，以便发生窒息时抢救。,大便的护理咯血时禁食，咯血停止后可给温凉流质或半流质饮食，应少量多餐，用温热的砂糖水，有止咳及安抚患者心情的作用，饮食不能过热，以免诱发或加重咯血，鼓励患者多食水果和蔬菜，忌用浓茶、咖啡及刺激性食物。咯血患者大便时不可用力过大，以防诱发咯血，便秘时给缓泻剂,药物护理脑垂体后叶素是一种血管收缩剂，内含催产素和加压素，加压素直接兴奋平滑肌，使小动脉收缩，肺血管收缩，从而减少肺循环血量，并促进血小板凝集形成血栓而止血，给予脑垂体后叶素期间密切观察患者有无面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应，如出现上述反应应减慢滴速或停药。,观察护
17、理 记出入量，咯血患者首先做好失血量记录，发生大咯血时做好补血补液的准备，记录24 h出入量，以便即使纠正水电解质失衡，并注意其颜色、性质、动态观察病情变化；密切观察及时发现早期征象，如患者咯血突然停止，并明显缺氧、呼吸困难、面色青紫、烦躁不安、神志不清、牙关紧闭、大汗淋漓等为窒息先兆应及时抢救；严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及咯血先兆，并保持呼吸道通畅，痰多黏稠者可协助患者翻身拍背，必要时通过雾化吸入以湿化气道以利痰液排出，咯血时严禁使用抑制咳嗽和呼吸的药物，以防窒息发生。,心理护理咯血患者的心理状态可随患者的文化素质，年龄，职业，病情的反复与否而不同。反复咯血的患者比较有经验，善于发现先兆
18、，思想有准备，一旦发生咯血较镇静。年老体弱的患者多有悲观失望的情绪。因此，我们强调因人而异做心理护理。首先做好安慰工作让患者镇静下来，使其积极配合抢救治疗，必要时对严重烦躁不安的患者给予安定10mg肌肉注射，使之镇静。根据患者的不同心态特点，进行有针对的心理疏导，妥善调整患者心理，稳定患者情绪。注意咯血后用手纸遮盖痰盂，擦净口角血迹，以减少对患者的不良刺激，协助患者漱口，消除口腔内异味，夜间不能入睡时，酌情使用镇定剂，必要时守在床旁，尽量满足患者的合理要求,加强健康知识宣教 对疾病的认识态度影响着病人的行为和生理状态。我们通过向病人及家属讲解肺结核的病因、特点、传播途径、发病过程等知识，药物的作用及副作用，早期、联合、正规、足量、全程用药的重要性，隔离的意义与方法，营养与休息对疾病康复的作用等，是病人了解疾病的有关知识，减轻或消除病人的不良心理，积极配合隔离和治疗。,谢谢观赏,Make Presentation much more fun,
