1、非心脏手术围手术期抗栓治疗策略正在接受抗栓治疗患者的围手术期（非心脏手术）处理,昌吉州中医医院 心内科袁震,正在接受抗栓治疗患者 需要外科手术时，该如何处理？,抗栓治疗，即我们平时说的抗凝和抗血小板治疗的总称： 抗凝治疗：即干扰机体凝血过程中的凝血因子从而阻止血液的凝固 抗血小板治疗：即通过各种途径抑制血小板的聚集,老龄化和心血管疾病的发病率增加，导致使用抗凝和/或抗血小板药物患者增多,抗凝和/或抗血小板药物导致凝血因子和血小板功能的变化，威胁手术的安全,择期手术、甚至急诊手术时该如何处理？,主要内容,正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介 正在接受华法林治疗的围术期处理（中
2、断和桥接治疗方案） 正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理 急诊手术的紧急处理 正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介 正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受其他抗血小板药物的围术期处理 急诊手术的紧急处理,正在接受抗凝治疗的患者围术期（非心脏手术）处理 背景介绍,正在接受维生素K拮抗剂（VKAs）患者（如人工瓣膜、房颤 或VTE 患者），需要进行手术或侵入性治疗时，围手术期抗栓处理是目前临床常见的棘手问题； 术前停用VK As 增加血栓栓塞风险，围手术期持续应用则出血风险大大增加北美250万房颤或人工瓣膜病人中 ，每年就有近25万（
3、10%）需手术治疗；此外，新型口服抗凝药的临床应用，在需要手术时该如何处理，也是临床医生面临的新的挑战,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S,判断患者是否需要中断抗凝治疗 （根据患者的出血风险）,根据手术类型评估出血风险，决定是否需要停用抗凝药物：对于接受小型手术或侵入操作（如白内障手术或牙科、皮肤科）的患者，推荐不停用VK As，但需注意有效止血（2C）；对于较大外科手术或侵入操作（如颅脑手术或ICD 置入），推荐停用VK As 以降低出血风险,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S,小手术患者（如牙科、皮肤科或白内
4、障手术） 不停用抗凝治疗,接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），不一定要中止抗凝治疗。（2012 ACCP）,进行微小牙科手术，推荐继续VKAs治疗，同时服用prohemostatic 药物或在术前停用VKAs2-3天。（2C）需要进行小型皮肤手术者，在手术期间继续VKAs治疗并优化局部止血。（2C）对于需要进行白内障手术的病人，推荐手术期间继续VKAs治疗,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1)
5、:1-3；3 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.,对于停用VKAs患者，判断是否需要桥接抗凝* （根据患者的血栓风险）,是否需要桥接抗凝，主要取决于患者（人工瓣膜、房颤、VTE）发生血栓栓塞的风险： 血栓高风险：推荐桥接抗凝优于无桥接治疗1,4（2C）； 血栓中等风险：桥接与无桥接策略的选择需要综合评估患者个体与手术相关因素（无推荐级别）1； 血栓低风险，推荐无桥接治疗优于桥接抗凝1（2C）。,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e32
6、6Se350S 3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.,*桥接抗凝：在患者因停用华法林，INR无法达到治疗范围（2-3）期间，短期（10-12天）使用快速作用的抗凝药如低分子肝素（皮下给药）或普通肝素（IV）作为过渡的抗凝疗法。,如何评估患者(人工瓣膜、房颤、VTE) 血栓栓塞风险？,按照血栓栓塞发生风险将病人分为高、中、低危血栓栓塞危险。 高危是指年血栓栓塞风险10，中危是指年血栓栓塞风险5-10，低危是指年血栓栓塞风险5。,1. CHEST 20
7、12; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3,正在接受华法林治疗患者的围术期 （非心脏手术）处理,接受抗凝治疗,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S,中断华法林的给药方案,术前5天停用华法林,术后12-24h恢复使用 （在有效止血的前提下）,术前,手术,术后,术前一天监测 INR： 若发现INR仍延长（1.5）， 口服小剂量维生素K （1-2mg）2,术后24小时内复用华法林重新获得INR
8、2.0时间平均为5.1 1.1天,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3； 4. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013; 52(1): 76-82；,2,桥接抗凝需要考虑： 抗凝强度、停用复用时间和抗凝药物的选择,桥接抗凝强度（治疗剂量 or 预防剂量）术前停用或术后恢复使用时间对出血风险的影响桥接抗凝药物的选择（UFH or LMWH）,3,桥接抗凝强度（治疗剂量 or 预防剂量）,血
9、栓高危患者，推荐治疗剂量； 血栓中危患者，建议治疗剂量或预防剂量,3,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S 4. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013; 52(1): 76-82,2012 ACCP 围手术期抗栓管理指南,2013华法林抗凝治疗的中国专家共识,血栓高危患者，推荐治疗剂量； 血栓中危患者，建议预防剂量,桥接抗凝的给药剂量,3,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.20
10、13: 33(1):1-3,桥接抗凝： 接受治疗剂量LMWH的患者应于术前24h停用,对于接受治疗剂量的LMWH病人进行桥接抗凝治疗的病人，建议在术前24小时停用最后一次皮下给药的LMWH，而不是术前12小时停用：,支持以上结论的研究结果： 术前12或24小时停用LWMH桥接治疗没有明显增加出血发生率（与未采用桥接抗凝治疗患者相比）。 但是，通过检测抗Xa因子活性，在术前12小时停用最后一剂LMWH者，90患者手术时可检测到抗凝效果，34患者手术时抗凝水平达到治疗水平（如抗Xa0.50U/ml）,3,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附
11、属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3,桥接抗凝：接受治疗剂量LMWH的患者 术后恢复使用时间应根据出血风险,对于正在接受治疗剂量LMWH桥接抗凝而准备进行高出血风险手术病人，推荐术后恢复的时间是术后48-72小时，而不是术后24小时。（2C）对于进行非高出血风险手术病人，推荐术后恢复的时间是术后24小时，而不超过24小时。（2C）,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S,支持以上结论的研究：一项观察性研究表明：所有类型外科手术患者在术后12-24h接受治
12、疗剂量LMWH（1.5mg/kg）： 大手术（手术时间1h）患者，大出血发生率为20% 小手术（手术时间1h）患者，大出血发生率为0.7%其他观察性研究表明：术后恢复使用的时间间隔越长，非大出血发生率越低，有些研究对大出血风险患者采用延长恢复给药时间或使用低剂量给药方案，大出血发生率5%对于中-低出血风险的患者，在术后24采用治疗剂量的LMWH，总的出血发生率为3%（大出血和非大出血）,3,使用UFH桥接抗凝 的术前停药和术后恢复时间,使用治疗剂量UFH进行桥接抗凝治疗的患者： 术前4-6小时停用肝素， 术后复用与LMWH相同（高出血风险，术后4872h；无高出血风险，术后24h）。,支持以上
13、结论的缘由： 目前无研究评估术前中断UFH的时间，尽管如此，根据药物清除半衰期为90分钟（30-120分钟）建议术前4-6h停用。,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S,3,桥接抗凝药物的选择（UFH or LMWH）,桥接抗凝：与UFH相比，LMWH有更好的疗效和安全性证据4。,3,2014ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南,3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.,桥接抗凝药物的选择（UFH or
14、 LMWH）,通常以依诺肝素为例介绍桥接抗凝的围手术期术前、术后的用法。,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S,3,2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南,桥接抗凝药物的选择（UFH or LMWH）,静脉UFH，使APTT较对照延长1.5-2倍，尤其适用于严重肾功能不全，或依赖透析治疗患者1。,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S,3,2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南,桥接抗凝的给药方案 （以治疗剂量的依诺肝素为例）,3,术前5天停用华法林,依诺肝素术后恢复给药时间： 高出血风险，术后487
15、2h 无高出血风险，术后24h；,术前,手术,术后,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3；3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. ；4. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013; 52(1): 76-82,华法林术后恢复给药时间和依诺肝素相同3
16、,在停服华法林后第2天或 INR2.0后4即开始依诺肝素桥接抗凝（1 mg/kg，bid，或1.5 mg/kg，qd）；,依诺肝素于术前24h停药,继续使用治疗剂量的依诺肝素12天或直至INR达到治疗范围,正在接受华法林治疗患者围术期（非心脏手术）处理（小结）,接受抗凝治疗,外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术） 注意有效止血,术前5天停用，注意术前INR监测 (如INR1.5，口服1-2mg维生素K ) 术后12-24h恢复使用,首选LMWH 高血栓风险患者使用治疗剂量 术前24h停用LMWH、术后恢复时间根据出血风险,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e32
17、6Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3；4. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013; 52(1): 76-82,小型手术、出血风险低,大型手术、出血风险高,低血栓风险,高血栓风险,关于桥接抗凝的最新研究结果发布： BRIDGE 研究,BRIDGE 研究结果于2015年6月发布于新英格兰杂志,研究设计简介： 随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入1800多例接受华法林治疗的房颤且需手术的患者，在围手术期中断华法林治疗后将患者随机分为两组：桥接抗凝治疗组（低分
18、子量肝素100 IU/kg）以及对照组，评估桥接抗凝和不采取桥接抗凝的疗效。,5. James D. Douketis, Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Jun 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa1501035,BRIDGE 研究：对于接受华法林治疗的房颤患者， 不采取桥接抗凝治疗不劣于桥接抗凝组,因择期手术或其他择期有创操作而中断华法林治疗的房颤患者中： 未桥接抗凝治疗不劣于围手术期用LMWH桥接抗凝的效果，并且能降低大
19、出血的发生危险,P=0.01， 符合非劣效标准,P=0.005， 符合优越性标准,5. James D. Douketis, Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Jun 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa1501035,BRIDGE 研究：讨论,该研究中纳入的患者中至少95%的患者均属于血栓中低危患者，因此也许对于血栓中低危患者，无需桥接抗凝治疗。,低危,中危,高危,血栓风险,5. James D. Douketis, Per
20、ioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Jun 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa1501035,主要内容,正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介 正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受新型口服抗凝药物治疗的围术期处理 急诊手术的紧急处理 正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介 正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受其他抗血小板药物的
21、围术期处理 急诊手术的紧急处理,新型口服抗凝药的术前停用原则,停用NOACs应由手术本身出血风险决定：,3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.,口服抗凝药的术前停用原则,如术前服用达比加群，对于肾功能下降的患者，需根据GFR调整给药剂量（因为达比加群85%通过肾脏清除）。,3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and managemen
22、t.,综合评估患者出血风险和肾功能 决定术前停用时间（以达比加群为例）,6. 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议.中华心血管病杂志.2014; 42(3): 188-192,根据患者肾功能在有创或手术操作前 停用达比加群酯的时间,新型口服抗凝药的术后复用原则,由于NOACs起效更快（与VKAs相比），建议术后12天恢复使用（有些患者需35天）；需在术后出血倾向降低后重新启用。,3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.,2.复旦大学
23、附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3； 7. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease J Am Coll Cardiol 2014,口服华法林患者需急诊手术的 紧急处理措施,输注新鲜冰冻血浆（58mL/kg） 或 凝血酶原复合物 （因子、和浓缩物，或因子、和因子浓缩物及因子浓缩物）（50 U/kg）3 或 小剂量的口服维生素K 5(12 mg) 不建议给予大剂量的维生素
24、K，因为这影响的术后的抗凝达标（IIa）,接受新型口服抗凝药抗凝患者需急诊手术的 紧急处理措施,对于新型口服抗凝药物且需要急诊手术，目前没有研究被纳入指南（如2012 ACCP指南、2014 ESC/ESA 非心脏手术指南等）进行分析。在2015的ISTH大会上发布一项研究：关于需要紧急手术且服用达比加群的患者，应用idarucizumab（一种抗体片段，用于特异性反转达比加群的抗凝作用）显示可以充分逆转达比加群的抗凝作用。今年idarucizumab已被递交给FDA，仍在审批过程中。,接受新型口服抗凝药抗凝患者需急诊手术的 紧急处理措施,如需紧急手术，应暂停达比加群酯。在可能的情况下延迟手术
25、或操作至末次给药后至少12h。如不能推迟手术，可能增加出血风险，应权衡出血风险与操作的紧迫性。,6. 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议.中华心血管病杂志.2014; 42(3): 188-192,2014达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议指出：,主要内容,正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介 正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理 急诊手术的紧急处理 正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介 正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案
26、） 正在接受其他抗血小板药物的围术期处理 急诊手术的紧急处理,正在接受抗血小板治疗的患者围术期（非心脏手术）处理 背景介绍,ACS 和支架术后患者接受12 个月的双联抗血小板治疗。在此期间，5%25% 的患者需要接受非心脏手术。围手术期应用抗血小板药物可使出血风险增加；术前停用则增加缺血事件风险。关于围术期的桥接方案，目前仍缺乏大规模的循证医学证据。,目前临床中抗血小板治疗方案多种多样,临床中的患者可能接受下列抗血小板药物治疗方案中的一种： 单用阿司匹林 单用氯吡格雷 阿司匹林联合氯吡格雷 阿司匹林联合双嘧达莫 单用西洛他唑、或西洛他唑联合阿司匹林等,按照目前的临床证据，重点讨论以下两种抗血小
27、板治疗方式： 单用阿司匹林 阿司匹林联合氯吡格雷,单用阿司匹林患者的围术期处理,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S,2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南,*停用后血小板功能每天恢复约10-14，一般经7-10天的停药血小板功能全部将恢复,接受阿司匹林作为心梗和 卒中一级预防的患者,3-6月内置入金属裸支架和药物洗脱支架的患者和少数新近3月内发生心肌梗死的患者等,但需注意平衡血栓和出血风险,正在接受双重抗血小板治疗患者的围术期处理,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S,2012 ACCP 围手术期抗栓治
28、疗管理指南,关于术前停用时机（和ACCP指南不同点）,阿司匹林用于裸金属支架植入后至少4周*；药物洗脱支架植入术后至少3-12个月*；（ ）P2Y12抑制剂用于裸金属支架植入后至少4周*；药物洗脱支架植入术后至少3-12个月*； （ a ）,2014ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南,*ACCP指南则分别是6周和6个月,3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.,不同指南对于P2Y12抑制剂推荐的 术前停用时间,CHEST 2012; 141(
29、2)(Suppl):e326Se350S; 3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management 8. 2014 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization.,植入支架患者行手术时 是否需要桥接抗栓治疗,停用DAPT之后，UFH或LMWH作为桥接治疗未显示有效4。 不同指南对于使用短效抗栓药物作为桥接治疗的建议：,2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南,1. CHEST 2012; 141(2)(Su
30、ppl):e326Se350S 8. 2014 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization,对于血栓极高危情况下，例如在支架植入的头几周内，建议术前5天采用半衰期较短的抗血小板药物（如替罗非班或eptifibatide）替代氯吡格雷，并在术前4h停止输注。但以上建议仅仅是基于药效学或药代动力学研究，并没有临床证据。在BRIDGE研究中，使用Cangrelor，一种静脉途径、可逆性的P2Y12血小板抑制剂作为CABG手术的桥接治疗（与安慰剂对照），术前48h停用口服P2Y12抑制剂，结果显示Cangrelor组有更高的血小板抑制率，并未
31、增加大出血发生率。,2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南,由于ACCP指南是循证指南，当时指南发布的时候BRIDGE研究仍未完成，因此ACCP指南在缺乏循证证据的基础上，并未推荐在暂时停用抗血小板药物的患者使用短效抗栓药物作为桥接治疗。,急诊手术的紧急处理措施,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3,哪些类型的手术会因围术期使用抗栓药物， 从而导致高出血风险？,在评估患者的出血风险时，虽然手术本身出血风险较低，但由于围术期应用抗栓药物而增加出血风险，以下是ACCP9指南给出的一
32、些经验性因围术期用抗栓药物而致高出血风险的手术类型： 泌尿外科的一系列操作 起搏器和ICD植入术 肠息肉 血管丰富器官的（如肾、肝、脾）手术 组织损伤广泛的大手术（如肿瘤外科、关节置换） 心脏、颅内、脊柱内手术等,1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S,研究展望,目前正在进行的研究将有助于解决围手术期抗栓策略： PERIOP 2研究：对于长期使用华法林并要求临时停止华法林的患者中，使用LMWH作为桥接抗凝治疗的疗效和安全性。 POISE-2研究：将评估非心脏手术病人围术期继续或停用阿司匹林的作用。 ATACAS研究：将评估CABG病人围术期应用阿司匹林的影响。,总结,对于接受抗血小板或抗凝药物治疗的患者，在非心脏围手术期的抗栓策略： 指南根据现有的证据给到了比较详尽的推荐和建议，需综合考虑患者手术紧急程度以及血栓和出血风险，制定个性化的抗栓策略。 尽管如此，目前仍有很多临床抗栓问题未能有明确的建议和推荐，临床正在进行的临床研究将有助于抗栓策略的制定总之，围手术期各相关科室应良好合作，谨慎评估血栓和出血风险，依据指南和患者特点制定个体最优化治疗方案。,THANK YOU,
