1、,妇科疑难病例讨论,2018.03,一般资料31床，*,女，77岁，已婚，农民，江苏如 皋人，住院号：111111，因“发现右侧外阴肿物一 年余”于02-24 08:52入院。 入院诊断：右侧外阴鳞癌,病史汇报,现病史： 一年余前自行触及右侧外阴肿物，始约黄豆大小，无触痛 ，偶有外阴瘙痒，未重视，一年来肿物进行性增大，现约 3.5*3cm大小，有触痛，质地偏硬，02-21至我院门诊就 诊，行外阴肿物活检，病理提示：“（右侧外阴赘生物） 中分化鳞状细胞癌”，门诊拟“右侧外阴鳞癌”收入院。,病史汇报,既往史：患者绝经30年，绝经后无不规则阴道流血流水 未定期行妇科检查，否认手术、外伤、输血史，预防
2、接 种随社会流程。 家族史：否认有家族性遗传病史（高血压、糖尿病）。否认传染病史（乙肝、结核）等。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 月经史: ，量中，无痛经 婚育史:2-0-1-2,病史汇报,五方面 饮食：患者平素以普通饮食为主，饮水以白开水为主 休息和睡眠：患者自诉睡眠良好，不需其他方式辅助 排泄：患者平日排便1次/天，小便5-6次/天，尿频，色、量均正常 自理情况：生病前生活自理。 嗜好：无特殊嗜好,病史汇报,六心理 精神状态：精神状态良好 对疾病的认识：患者不了解疾病知识 心理状态：焦虑，恐惧 性格及交往能力：愿与人交往 家庭关系：各成员之间关系融洽，家属对患者的主观感受及预后很关心 经
3、济状况：有医保,体格检查 T：36、P78次/分、R18次/分,BP128/86mmHg,精神好，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心肺听诊无特殊，腹软，肝脾肋下未及，下腹部无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。 妇科检查: 外阴: 阴蒂至右侧大阴唇上端见一3.5*3.0*1.0cm大小的菜花样赘生物，表面无破溃，质地较硬，皮温正常，有触痛，左侧外阴未见异常。 阴道: 畅，见少许白色分泌物; 宫颈: 萎缩，无举痛: 宫体: 前位，萎缩，无压痛; 附件: 双附件未及明显异常。,辅助检查:2018-02-21本院外阴肿物活检病理：中分化鳞状细胞癌。 心脏彩超：左室舒张期顺应性减退，主动脉瓣轻度反流。 03-01
4、血浆D二聚体：3.82mg/L，予低分子肝素钙皮下注射,治疗经过,入院,患者各评分汇总：,患者饮食汇总,引流量汇总：,患者存在哪些护理问题？,护理问题,1 .02-24焦虑 与担心手术及预后有关、缺乏手术前准备相关知识 2.02-24 知识缺乏 缺乏与疾病相关知识 3.02-27疼痛 与手术创伤有关 4.02-27部分自理能力缺陷 ：与术后需要卧床有关 5.02-27排尿模式改变 与术后留置导尿有关 6.02-27 排便异常 便秘 与术后饮食、药物应用、运动少及排便时切口疼痛有关。 7.02-27潜在并发症：1.下肢静脉血栓 2.下肢淋巴管炎 3.伤口裂开、感染、坏死 4.切口瘢痕形成 5.坠
5、积性肺炎,一.心理护理 为患者介绍环境、主管医生及主管护士，减轻患者的陌生感。 给病人讲解外阴癌的相关知识，鼓励病人表达自己的不适，针对具体问题给予耐心的解释、帮助和支持。 做好病人的术前指导，向病人讲解手术的方式、手术将重建切除的会阴等，使病对手术充满信心，积极配合治疗。给家属讲解疾病的相关知识，得到家属的理解和支持，让病人体会到家庭的温暖。 经常巡视，主动与患者交谈，建立良好的护患关系，满足患者的生活需要，耐心解答患者的问题，减轻患者的恐惧感。,护理措施,二.术前护理 协助患者完善常规检查，检查各项检查结果是否有报告，了解阳性指标，有无手术禁忌，及时汇报医生。 完善阴道、皮肤准备。 肠道准
6、备：指导患者术前三天吃无渣半流质，术前一天流质饮食，术前禁食8h，禁饮4h，遵医嘱指导患者服用甘露醇，灌肠。 4、健康教育疾病知识围手术期知识适应性功能锻炼，深呼吸，有效咳嗽、咳痰的方法，踝泵运动，床上翻身活动，使用便器。,三.术后护理 术后回室：患者平卧，头部偏向一侧，下肢屈膝外展位，腘窝下垫一软枕，观察患者的意识、生命体征，切口敷料、皮瓣、引流、疼痛等变化。 伤口护理：术后用1Kg的沙袋压迫双侧腹股沟切口7天，降低切口张力，促进皮瓣愈合。观察有无红、肿、热、痛、渗液、渗血等现象。观察皮瓣的愈合情况（皮肤温度、湿度、颜色）等； 每日0.05%碘伏会阴擦洗，保持局部清洁、干燥。,3.疼痛护理：
7、 评估伤口疼痛的程度性质，了解患者采取减轻疼痛的方法及效果 为患者提供良好的休息环境，保持病室安静舒适， 协助患者取舒适卧位，指导患者活动或咳嗽时保护伤口的方法，减少因牵拉引起的疼痛。 适当转移患者的注意力，采取放松疗法，如聊天、听音乐等。 必要时遵医嘱使用止痛药。,4.引流管的护理： 妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的色、质、量，及时记录。腹股沟引流管保证持续负压，及时排除气体，有利于创面接触，促进愈合。 密切观察引流管处敷料，及时清除引流管周围渗液和渗血、分泌物，保持清洁、干燥。 5.尿管的护理： 妥善固定，保持引流通畅，尿袋低于膀胱，避免尿管脱出、堵塞、打折。 3天更换引流袋。每
8、天2次会阴护理。 嘱患者每日饮水量2000ML以上。,6. 排便护理： 评估患者排气、排便情况。尽量让患者在1周之后再排便，排便时使用坐便器，勿使用蹲位，每次便后清洁会阴部。 嘱患者半流质饮食后适当增加蔬菜，水果等含粗纤维多的食物摄入，每日按摩腹部数次，以刺激肠蠕动促进排便。 提供适宜的环境，嘱排便时不要太用力，可在排便用力时呼气；排便时疼痛患者，给镇痛药以减轻疼痛；遵医嘱给粪便软化剂或缓泻药；必要时灌肠。,7.并发症的预防： 术后患者感觉未恢复前，指导家属帮助患者下肢被动活动；患者感觉恢复，踝泵运动，每日3次，每次10-15分钟；气压泵治疗BID；腹带松紧度适宜；术后2天鼓励患者上半身及上肢
9、活动，术后3天协助患者下床活动。遵医嘱使用低分子肝素钙注射；防血栓形成。 密观病情变化，耐心倾听患者的主诉，注意观察双下肢有无疼痛、肿胀，局部皮温有无升高及皮肤色泽、足背动脉的搏动情况，检查小腿腓肠肌有无压痛； 观察患者有无胸痛、胸闷、咯血、呼吸困难等肺栓塞症状。,外阴癌接受手术治疗后，大量组织都被切除掉，不仅会出现切口瘢痕，还会导致阴道口狭窄，因此在术后7-10天尽可能功能锻炼，如双腿合拢、分开、前屈、后伸、外展、内收等。每天锻炼20 min，每天锻炼2次，活动范围由小到大。 每天病房通风2次，保持空气清新；指导患者注意保暖，有效深呼吸、咳嗽排痰，必要时予、翻身拍背协助患者排痰，减少肺部并发
10、症发生。,出院指导,告知病人术后3个月返回医院复诊，以全面评估其术后恢复情况，与病人一起商讨治疗及随访计划。 外阴癌的预后与癌灶的大小、部位、分期、肿瘤分化、有无淋巴结转移及治疗措施等有关。无淋巴结转移者5 年生存率约为90%。指导病人定期随访。具体随访时间为第1年每12个月1次; 第2年: 每3个月1次; 第34年每半年1次; 第5年及以后每年1次。,目前需要专家解决的问题,1.伤口创面有灰白色物质，考虑为坏死组织，外阴部创面 6、12点方向有黄色腐肉，腹股沟引流管周围红肿有触 痛，有少许渗出无异味，如何减少渗出，促进伤口愈合？ 2.虽然我们已经指导患者进行了双腿合拢、前屈、后伸，外展、内收的功能锻炼，还可采取哪些方法预防疤痕形成，提高患者术后生活质量？,Thank You !,
