1、2012-12-05,宫颈癌放射治疗及护理,广西壮族自治区南溪山医院肿瘤科,主要内容,放射治疗基本知识 宫颈癌疾病概况 宫颈癌基本知识 宫颈癌治疗 宫颈癌放疗护理,放射治疗的历史,伦琴,1895年，伦琴发现X线X线被迅速运用于临床诊断和治疗伦琴作为曝射量的单位定义为：X线、线在1立方厘米标准干燥空气中产生正负电荷为1个静电系单位的曝射量。伦琴（符号R） 1R=2.5810-4C/kg（库仑/千克）,放射治疗的历史,居里夫人,1896年，居里夫妇发现了镭。 放射治疗首先运用于治疗乳腺癌。放射性活度的单位：居里1Ci3.71010s-11CiCo60=1.6gRa,放射治疗的历史,1899年，第一
2、例皮肤癌放射治疗治愈。,1930年，约里奥居里发表“论放射性”的论文后，放疗得以迅速发展，特别在用镭治疗宫颈癌方面取得巨大成就。,放射治疗的历史,约里奥居里夫妇,放射治疗的历史,1895年伦琴发现X射线 1942年原子反应堆问世，制造出多种人工放射性同位素 50年代Co60治疗机出现 60年代医用电子感应加速器、医用电子直线加速器应用于临床 70年代开始对中子、质子、负介子和重离子等的应用进行研究，出现X-刀和-刀80年代后对恶性肿瘤的70进行放射疗 10多年来开展立体定向放射外科，三维适形放射治疗，调强放射治疗等，放射治疗飞速发展。,放射治疗定义及在肿瘤治疗中的地位,放射治疗，俗称“烤电”、
3、“照光”，是指采用放射线治疗肿瘤的一种方法，通常采用X（）线、电子线或质子射线杀灭和损伤癌细胞。 放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，约有70%的恶性肿瘤在治疗的不同时期需要做放射治疗。在接受单纯放疗或包含放疗的综合治疗后，数以万计的肿瘤患者被治愈。 肿瘤放射治疗已成为一门独立学科，对人类治疗恶性肿瘤具有重要意义。,常用放射治疗机,1、X线治疗机：低能X线，治疗皮肤、体表肿瘤。2、钴60治疗机： 射线，较体表和深部肿瘤。 3、医用电子直线加速器：高能X线，各种深部肿瘤。高能电子线：表浅或偏心肿瘤。 4、回旋或同步加速器：高LET射线，具有Bragg峰物理特性和相对生物效应高。深部肿瘤或其他治
4、疗方法失败的肿瘤。 5、后装治疗机： 射线，易于在组织和自然腔道内放置施源器的肿瘤部位。,放疗常用术语,1、定位：在放射治疗计划设计中，采用特殊的X线影像技术精确地确定和标 记治疗靶区的过程。为了保证治疗的准确性，在定位过程中常需采用“面罩”、“体罩”等体位固定技术。 2、 放疗野：放射线指向并穿过的体内区域，也称作“射野”。 3、 放疗计划设计：是指确定治疗靶区，选择合适的射线和设计合理的照射野，确定放疗的剂量等一系列过程的总称，其目的是保证放射线能最大程度地杀灭肿瘤，同时对身体正常组织的影响最小。 4、常规模拟机：用作放疗定位的X线机器设备。之所以叫做“模拟机”是因为其外型与放疗机器相像，
5、能够模拟不同角度的照射野，但是不能实施治疗。通过模拟机产生的X线影像来定位和标记放疗靶区。 5、 CT模拟定位：通过CT扫描和图像的三维重建技术获得患者的影像资料，能够在三维空间显示肿瘤范围及其周围的正常组织，从而替代常规模拟机。CT模拟定位是三维适形放疗和调强放疗等精确放疗计划设计的重要前提和基础。,放疗技术 1、常规分割放疗 是指每周照射5天，每天1次，每次1.8- 2.0Gy。 2、非常规分割放疗。 （1）超分割放疗：总放疗程与常规放疗相似，但总剂量增加10%-15%。1.1-1.3Gy/次，2次/日 （2）加速超分割放疗。总剂量与常规分割相似，但疗和缩短。 3、适形放疗 4、调强适形放
6、疗 5、立体定向手术（SRS）：小野集束单次大剂量照射。X刀、 刀。3cm良恶性肿瘤 6、立体定放射治疗（SRT） ：小野分次照射使病变组织坏死。5cm恶性肿瘤。,体模阶段 确定肿瘤的位置，以及与周围组织、 重要器官的关系。 计划阶段 具肿瘤的分布、分期和类型，医生勾画出靶区和计划区预算出靶区的致死计量和周围正常组织特别重大器官的最大允许量，和物理师制定计划。 计划确认 设计好的计划放到模拟机上进行核对。 计划执行 包括治疗机、物理、几何参数的设定、治疗摆位和体位的固定。技术员是治疗计划的主要执行者。,放射治疗的基本步骤,电子直线加速器医用电子直线加速器是医疗器械领域设计制造复杂、技术含量最高
7、的高科技产品，它是一种能产生X射线和电子射线的先进设备，所产生的高能射线能以电离辐射的形式作用于细胞，杀伤不同种类的肿瘤细胞，被广泛用于临床治疗肿瘤。也是目前治疗肿瘤的主流设备。宫颈癌外照射用直线加速器进行。下面是国产XHA600C医用电子直线加速器,宫颈癌放射治疗设备,主要内容,放射治疗基本知识 宫颈癌疾病概况 宫颈癌基本知识 宫颈癌治疗 宫颈癌放疗护理,发病年龄特点,2050岁宫颈癌高发 50岁以后发病率下降 20岁以前的宫颈浸润癌少见 无性生活者年轻女性少见,宫颈癌流行特点,是最常见的妇科恶性肿瘤 是危及妇女生命健康的第二大杀手，仅次于乳腺癌 全世界每年新增病例数为46万人 其中我国新增
8、病例数为13万人，接近全球总数的1/3，且多为中晚期 我国每年约有5.3万女性死于宫颈癌。,年轻化特点,发病年龄提前5年，30-35岁发病比例增多 宫颈癌年龄主要在3448岁，其中40岁以下者占33.3%，40以上岁者占66.6%。,主要内容,放射治疗基本知识 宫颈癌疾病概况 宫颈癌基本知识 宫颈癌治疗 宫颈癌放疗护理,子宫解剖及特点,子宫解剖,子宫解剖,子宫韧带,子宫韧带,宫颈癌是发生于子宫颈的上皮性恶性肿瘤，起源于子宫颈鳞状上皮或腺上皮细胞的恶性肿瘤，专指子宫颈浸润癌，包括微小浸润癌。,宫颈癌定义,宫颈癌病因,病毒感染,近几年研究表明近99%左右宫颈癌均合并人乳头瘤病毒（HPV）的感染（单
9、一性伴不到20%，5个以上70%以上） 人乳头状瘤病毒（HPV）的持续感染被认为是引发宫颈癌的最重要原因。 目前已知与宫颈癌发病关系密切的是HPV-16和HPV-18型，HPV-16型在我国感染率最高。 提出新观念宫颈癌是一种感染性疾病,早婚、多产,18岁以前结婚的早婚者比25岁以后结婚者宫颈癌的患病率高13.3倍。 分娩7次以上者宫颈癌的患病率明显增高。,宫颈糜烂,有报导指出，妇女中有宫颈糜烂比宫颈光滑的人患子宫颈癌的可能性明显增高。 应重视宫颈糜烂。,性生活因素,性生活过于频繁 性生活不卫生 男子阴茎苞皮过长所积存的皮垢含有致癌性物质的刺激等,其他因素,代谢异常 吸烟 避孕药 单纯疱疹及其
10、他病毒感染与宫颈癌的发生也有一定关系！,宫颈癌的症状,宫颈癌症状,1、阴道分泌物增多 大多数宫颈癌患者有不同程度的阴道分泌物增多。初期由于癌的存在刺激宫颈腺体分泌功能亢进，产生粘液样白带，随着癌瘤的发展，癌组织坏死脱落及继发感染，白带变混浊，如淘米水样或脓样带血，具有特殊的恶臭。,宫颈癌症状,2、阴道不规则流血 早期表现为少量血性白带及接触性阴道流血，病人常因性交或排便后有少量阴道流血前来就诊。对绝经后出现阴道流血者，应注意寻找原因。宫颈癌阴道流血往往极不规则，一般是先少后多，时多时少。菜花型出血早，量亦多，晚期癌肿侵蚀大血管后，可引起致命的大量阴道流血。由于长期的反复出血，患者常常继发贫血。
11、,宫颈癌症状,4、其他症状 晚期宫颈癌侵犯膀胱时，可引起尿频、尿痛或血尿，甚至发生膀胱阴道瘘。如两侧输尿管受压阻塞，则可引起尿闭及尿毒症，是死亡的主要原因之一。当癌肿向后蔓延压迫或侵犯直肠时，常有里急后重、便血或排便困难，甚至形成直肠阴道瘘。晚期癌肿由于长期消耗可出现恶病质。,宫颈癌症状,3、疼痛 为晚期宫颈癌的症状。产生疼痛的原因，主要是由于盆腔神经受到癌肿浸润或压迫。若闭孔神经、骶神经、大血管或骨盆壁受累时，可引起严重的疼痛，有时向下肢放射。其他致痛原因为：宫颈管内被癌瘤阻塞，宫腔内分泌物引流不畅或形成宫腔积脓时，出现下腹部疼痛；癌肿侵犯宫旁组织，输尿管受到压迫或浸润时，可引起输尿管或肾盂
12、输尿管积水，产生胀痛或痉挛性下腹部一侧或两侧剧烈疼痛；癌肿压迫髂淋巴、髂血管使回流受阻时，可出现下肢肿胀和疼痛。,癌的形成和发展过程,1.癌前病变 2.浸润癌,宫颈癌的病理,病理学,大体形态外生型：息肉状、乳头状或菜花状肿物、浸润较浅，少侵犯宫旁，预后较好,病理学,大体形态 内生型：向颈管内生长，常浸润深部及宫颈旁组织，预后较差。 溃疡型：由上二型合并坏死感染形成，可形成深溃疡，预后差,正常子宫口,宫颈癌图片,宫颈癌图片,宫颈癌图片,宫颈癌图片,宫颈癌图片,病理学,组织学分类鳞状上皮癌：约占8590，多发于宫颈口鳞状上皮和柱状上皮的交界区（移行区或转换区），随着年龄增大渐向内缩，年老妇女癌肿多
13、位于宫颈管内。,病理学,组织学分类2、腺癌 （1）约占5-15 （2）多发生于宫颈管的柱状上皮或宫颈腺体 （3）多发生于年轻妇女(30岁以 前),病理学,组织学分类3、腺鳞癌 （1）组织内有明确的腺癌和鳞癌成分。 （2）各占比例可不同。 （3）分化也各有不同。,病理学,其他 1、腺棘皮癌（腺癌中混有良性鳞状上皮细胞） 2、小细胞未分化癌 3、肉瘤 4、黑色素瘤 5、宫颈转移癌等。,宫颈癌的转移途径,宫颈癌转移途径,直接蔓延:沿阴道粘膜：由上向下。 向四周软组织：主韧带、骶韧带、膀胱、直肠。 向子宫体：较少见。,直接蔓延,宫颈癌转移途径,淋巴道转移：重要转移途径,宫颈癌转移途径,一级转移组：宫旁
14、、闭孔、髂内 、髂外和骶淋巴结组。二级转移组：髂总、腹股沟深、浅、腹主动脉旁淋 巴结。,女性生殖器淋巴引流图,宫颈癌转移途径,血行转移： 少见 较多见于晚期癌及分化差癌。,宫颈癌转移途径,宫颈癌的诊断,诊断,一、妇科检查 窥检：放窥器的方法：由浅到深，逐步张开看清后再深入。注意外阴、阴道、穹窿(早期病变)、宫颈(接触性出血，硬度增大）。 盆腔检查：（需用三合诊的方法）注意浸润主韧带，骶韧带范围，子宫活动度、附件等。,诊断,四、阴道镜检查：有助于确定病变部位，确定活检部位。 五、影像学检查：X线（肺X线、骨照片、肾盂造影）CT、B超、MRI。,诊断,二、病理检查：方法：咬取活检活体组织病理检查：
15、确诊方法 三、细胞学检查：是癌症诊断上的重大发现，对早期诊断很有帮助，可用于排除、鉴别、普查、随诊,宫颈癌的临床分期,临床分期,FIGO(国际妇产科联盟)分期法 2009 I期：局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)Ia期: 镜下浸润癌。间质浸润5 mm，水平扩散7 mm Ia1 间质浸润3 mm，水平扩散7 mmIa2 间质浸润3 mm，但5 mm，水平扩展7 mm,临床分期,Ib期：肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶Ia期Ib1 肉眼可见病灶最大径线4 cmIb2 肉眼可见病灶最大径线 4 cm,临床分期,II 期 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIa 无宫旁浸润IIa1 肉眼
16、可见病灶最大径线4 cmIIa2 肉眼可见病灶最大径线 4 cm,临床分期,IIb 有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁,临床分期,III 期 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能者IIIa 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能,临床分期,IV 期 肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）或肿瘤播散超出真骨盆。 Iva 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜(活检证实)。泡状水肿不能分为IV期。 IVb 肿瘤播散至远处器官。,主要内容,放射治疗基本知识 宫颈癌疾病概况 宫颈癌基本知识 宫颈癌治疗 宫颈癌放疗护理,治疗原则,早期手术治疗
17、 中晚期放疗 化疗可提高生存率,宫颈癌的治疗原则 NCCN指南（ 2012）,A： 手术 B1： 手术或放疗（内外照射+顺铂5FU） B2： 放疗加化疗为主（内外照射+顺铂5FU） A1： 手术或放疗（内外照射+顺铂5FU） A2：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂5FU） B： 放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU） A： 放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU） B： 放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU） A： 放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础） B： 系统化疗（顺铂为基础）+为局部控制放疗,宫颈癌的放射治疗,目前标准的宫颈癌根治性放射治疗方案：盆腔体外照射加腔内近距离照射，同时应用以铂类为基础的化疗
18、。早期患者根治术后如存在手术切缘不净、淋巴结转移、宫旁浸润等高危因素需术后辅助同步放化疗。如有深层间质浸润、淋巴血管间隙受侵等应予辅助盆腔放疗。,放射治疗,腔内治疗：后装治疗常用铯132（132Se）、铱192（192Ir）为放射源。 体外照射：高能X线，60钴，（60CO），直线加速器等,Chapter 1: Preliminaries,放射治疗,一、盆腔外照射 (1)常规放疗：（在模拟机或CT模拟机下定位） 靶区：一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2阴道，盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。IIIa期病人包括全部阴道。必要时包括腹股沟区。 采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。
19、应用高能6-12MVX射线。 界限：上界：L5上缘水平；下界：闭孔下缘（IIIa期病人除外）, 其端点与设野最宽处的连线约通过股骨内三分之一；外界：在真骨盆外1.5-2.0cm；前界：耻骨联合前缘（据不同肿瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野内（据不同肿瘤而定）。 应用多叶光栅或不规则挡铅屏蔽保护正常组织。 剂量：采用常规分割照射，1.82.0Gy/次，5次/周。期：45Gy/1.8-2Gy/4.5-5周，期：45-50Gy/1.8-2Gy/5-6周。,放射治疗,一、盆腔外照射(2)三维适形放疗及调强适形放疗：根据妇科检查以及影像学情况确定肿瘤靶区（GTV），以宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临
20、床靶区（CTV），一般包括子宫（未行手术者）、宫颈、上1/2阴道（阴道浸润达下1/3，进行全阴道照射）、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。以CTV外放一定距离（0.5-1.0cm）形成PTV。放疗剂量：50Gy/1.8-2Gy/5-6周，靶区内剂量均匀性在5范围内，同时评估危及器官，如直肠，乙状结肠，膀胱，小肠，髂骨，骶尾骨，耻骨，股骨头，股骨颈等。,Chapter 1: Preliminaries,放疗（盆腔外照射+腔内后装治疗）,腔内后装放射治疗,二、腔内后装放射治疗：是以封闭的放射源进行近距离的放疗的一种方法，特点是治疗距离短，在放射源周围剂量下降的梯度很大，因此可给予肿瘤局部高剂量，
21、减少周围组织的受量。,腔内后装治疗,腔内后装治疗,腔内后装治疗,腔内后装治疗前图片,腔内后装治疗后图片,放射治疗疗效,经过有效的治疗后，早期宫颈癌的治愈率为80%，III期宫颈癌为60%。,主要内容,放射治疗基本知识 宫颈癌疾病概况 宫颈癌基本知识 宫颈癌治疗 宫颈癌放疗护理,（1）心理护理心理护理对于治疗病人往往起着十分重要的作用，宫颈癌患者有较复杂的心理，恐惧、焦虑、怕痛，我们应该主动关心体贴病人，建立全面的健康教育体系，加强对患者及家属的宫颈癌防治和康复知识教育，并邀请家属共同参与，让家属积极支持患者的治疗护理工作，同时向患者及家属介绍一些治疗成功的病例，使其树立信心，积极配合治疗。,放
22、疗前护理,（2）调整患者的身体状况：评估患者营养状况，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强体质，调节全身状况。,放疗前护理,营养和饮食护理 营养支持在癌症病人的治疗中占有极其重要的地位，宜进高蛋白、高维生素、易消化和清淡的饮食，多吃动物性蛋白和新鲜的水果和蔬菜，忌辛辣、刺激性食物。病人体质好、营养状况好，对放疗的耐受力就强，放疗反应就会相对减轻。,放疗期间护理,照射野皮肤护理评估与记录放射部位皮肤的完整性；指导患者做好照射野皮肤的保护，观察皮肤情况，针对皮肤发生的放射性反应，采取有效措施；保护好皮肤照射野标记。,放疗期间护理,放疗期间护理,照射野皮肤保护 清洁、干燥防摩擦防刺激,阴道冲洗的
23、护理 目的是清除坏死、脱落的组织，减少阴道感染，促进上皮细胞修复和损伤的愈合，避免阴道粘连，以利于炎症的吸收和消退，提高放疗的敏感度。冲洗方法：治疗期间每日用肤阴洁冲洗次，对阴道分泌物多，异味重的病人每日冲洗次，直至治疗结束。冲洗时应将冲洗头放入阴道外，转动冲洗头进行冲洗，同时应注意压力不宜太大，动作轻柔，严格执行无菌操作，防止交叉感染。,放疗期间护理,预防感染 为避免患者机体免疫力下降，帮助患者预防院内感染，每周检查血常规，每天多饮水，注意休息，适当锻炼，保持乐观情绪，保证充足睡眠；避免与感冒患者接触，保持病室通风，每天用消毒液擦拭病床、桌椅、门窗，注意天气变化，并及时提醒增减衣服等。,放疗
24、期间护理,放疗反应及并发症的观察护理 神经系统反应：表现为精神不振、疲乏、虚弱、失眠、头痛、头晕等一系列症状。在放疗前做好耐心、细致的解释工作，消除患者紧张、恐惧心理。,放疗期间护理,放疗反应及并发症的观察护理 胃肠道反应：表现为恶心、呕吐、食欲不振等症状，多因放疗导致胃肠功能紊乱所致轻者调整饮食，注意食物的色、香、味，指导摄入高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的半流质饮食。对重者需行药物治疗，如口服胃复安、吗丁啉等药物，以促进胃肠蠕动和消化。如无效则予静脉应用止吐药物，如盐酸格拉司琼等。,放疗期间护理,放疗反应及并发症的观察护理 放射性直肠炎：放射性直肠炎是宫颈癌放射治疗最常见的并发症，也是宫
25、颈癌治疗早期并发症之一。以上的病人放射治疗开始后数日或数周即可出现轻度放射性直肠炎，表现为腹部不适，大便次数增多，每日次左右，稀薄不成形，无肉眼血便。嘱患者多吃有营养易消化的少渣食物及少纤维的蔬菜水果，以减少肠粘膜摩擦性损伤，并酌情给予对症治疗，如服用一些解痉、消炎类药物。,放疗期间护理,放疗反应及并发症的观察护理 放射性膀胱炎：放疗对泌尿系损伤最多见的是放射性膀胱炎，发生率为，放疗期间会出现一系列膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛和血尿。为了减轻膀胱放射反应和损伤，在放疗时嘱病人排空膀胱，可以减轻压力，减少治疗时辐射受量。放疗后嘱病人多饮水，可以降低尿液的酸碱度，缓解膀胱刺激症状。腔内治疗时阴
26、道内填满纱布，减少膀胱受量。,放疗期间护理,放疗反应及并发症的观察护理 造血系统的不良反应：放疗期间病人出现白细胞、血小板降低，这是因为放射线或化疗药物抑制骨髓的造血功能所致。因此放疗期间每周化验血常规次，根据不同症状及时对症处理（口服升白药物或予重组人集落刺激因子皮下注射），保证放疗的正常进行。,放疗期间护理,粘连性阴道炎是放射治疗宫颈癌的远期并发症，腔内治疗后个月内坚持每天阴道冲洗次，教会病人阴道冲洗的方法，可以预防阴道粘连狭窄，这对满足患者生理和心理上的需要是积极有效的护理干预措施。体外放疗的病人要保持皮肤的清洁干燥，防止感染。注意保持阴道清洁，做好性生活指导（6个月内禁止性交）。同时注
27、意合理饮食，营养搭配，适当休息，避免重体力劳动，保证生存质量，放疗后定期随诊等。,放疗后的健康指导,放疗后定期复查。一般放疗后1个月应随诊检查1次，以后每3个月复查1次，1年后每半年复查1次，如有异常，及时就诊。,放疗后的健康指导,总结,宫颈癌治疗必须从患者利益出发，采用个体化治疗。 放疗适合于各期宫颈癌 早期宫颈癌，以手术为主，伴有高危因素，应补充放化疗。 中晚期宫颈癌首选放疗 体外加腔内放疗是宫颈癌根治性放疗的一个经典模式 对中晚期宫颈癌病人放射治疗进行及时、正确、有效、细致的护理干预，可以减轻病人的痛苦 ，提高病人的生活质量和治疗效果。,Chapter 1: Preliminaries,谢谢,
