1、各种管道的的护理 -心胸外科专科特点,2012.08.01,胸腔闭式引流术后护理,胸腔闭式引流装置,适应症,气胸、血胸、脓胸穿透胸膜腔者,目 的,排气、排液、排脓平衡压力,插管位置,排气管： 排液管： 排脓管：,锁骨中线第二肋间 腋中线或腋后线7-8肋间 脓腔的最低处,排 气,排 液,护 理,体位： 通畅： 位置： 固定： 观察： 无菌： 活动：,半坐卧位 定时挤压 60-100CM 妥善固定 量、色、性质 无菌技术操作 健康教育,拔管指征 4872h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液50ml，脓液10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。 方法：嘱病人先深吸一口气
2、后屏气拔管，迅速用凡士林后厚纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。,拔管后观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下出血、皮下气肿症状。拔管后第2天应更换敷料。,胃管的护理,1 置管前的评估 置管前告知患者置管的目的及重要性，多与其交谈，介绍置管的方法，消除患者的紧张、恐惧心理，取得患者的合作。 2 置管长度一般是4555cm，,3 置管后的护理妥善固定:妥善固定，防止打折，避免脱出。 A.固定胃管，每天更换。 B.胃管插入的长度要合适，若怀疑胃管脱出，应及时通知医生，鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲。,C.保持胃管的通顺，防止打折。 根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一
3、般每4小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成粘膜损伤出血。 D.保持有效引流，发现胶布松动，及时更换。同时注意引流是否通畅，定期行胃肠减压，q2h。如出现恶心、呕吐、腹胀者应考虑到引流不畅，及时检查原因，调整角度或长度，同时检查是否堵塞，必要时重新插管。,胃肠减压的护理,（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.51小时。以免注入药物被吸出。每次100ml左右，防止量过多引起呕吐、误吸。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。 （2） 妥善固定：方法。 尤其是外科手术后胃肠减压 , 胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报
4、告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。,（3）保持胃管通畅：避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘。 （4）观察引流物颜色、有助 于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置一周应更换一次。,（5）加强口腔护理：术后因禁食等因素，细菌容易在口腔内滋生繁殖，易引起吻合口感染，所以做好口腔护理至关重要。 （6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。胃管留有一定的长度，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部。,（
5、7）胃管通常在术后4872小时，肠鸣音恢复，肛门排气、上消造影后可拔除胃管。,中心静脉置管的护理,什么是中心静脉置管？,中心静脉置管是指任何一条静脉插管使其尖端到达中心静脉特别是上腔静脉的方法。急性复苏、严重休克需快速补液、长期使用某些对血管有刺激性药物的病人，中心静脉置管有外周静脉不可比拟的优势,其应用范围主要包括,（1）持续或间断静脉输液或给药，快速扩充血容量； （2）持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌的药物； （3）输血或血液制品； （4）中心静脉压监测； （5）完全胃肠外营养； （6）抽取血标本； （7）血液透析、血液滤过和血浆置换； （8）特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等。,颈内
6、静脉,锁骨下静脉,贵要静脉,颈外静脉,头臂静脉,股静脉,常用的穿刺静脉,1、主要是颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉，三种静脉的选择各有优缺点，医生可根据需要和自己的习惯选择中心静脉导管和穿刺部位。 2、PICC （贵要静脉）,锁骨下静脉置管,颈内静脉置管,股静脉置管,护理观察要点,1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选用无菌纱布； 2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换； 3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，病戴手套，但不能以手套代替洗手； 4、保持三通锁闭清洁，如有血迹污
7、染立即更换；,5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； 6、输液管更换不一过于频繁，但在输血、输入血液制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换； 7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点； 8、对怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管； 9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,管道护理遵循的原则,通畅 无菌 观察 固定,小结,股静脉置管 固定,锁骨下静脉置管固定,颈内静脉置管固定,一、概念,通常将右心房和胸腔内大静脉的血压称为中心静脉压.英文缩写为CVP .正常值为512cmH2O.（0.490.98KPa）.,导
8、管留置期的并发症,静脉血栓形成 空气栓塞 折管 导管阻塞 导管感染,二、适应征,各类重症休克以及需抢救的危重病人。 脱水、失血和血容量不足的患者。 心力衰竭和低心排综合症。 大量输血和换血疗法。 静脉输液、给药和静脉高营养疗法，静滴高浓度氯化钾。 心血管及其他大而复杂的手术。,三、测压方法,开放式中心静脉压测量法示意图,四、相关原理,CVP的高低取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系。但是，心血管顺应性、胸腔压力等也对CVP有影响。,五、临床意义及处理原则,六、注意事项,无菌操作 调定零点 定时冲管,有创动脉血压监测,NIBP Non-invasive measurement of B
9、lood Pressure,在重症监护病房（ICU），常规应用无创动脉血压（NIBP ）监测，对血流动力学稳定的患者提供了一些重要的生理参数，然而对血流动力学不稳定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，必须进行有创动脉血压（IBP）监测。IBP是一个基础血流动力学参数，常用于指导临床治疗，尤其在危重病方面。,IBP原理及方法,原理：经动脉穿刺置管后直接测量动脉血压。 方法： 有创动脉血压监测系统包括二个组件：电子系统和充液导管系统。穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压了。,
10、IBP适应症,各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术。 体外循环直视手术。 低温治疗或需控制性降压的手术。 严重低血压、休克需反复测量血压的患者。 需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。 需要应用血管活性药物的患者。 心肺复苏术后的患者。,IBP测量（穿刺）部位,桡动脉：为首选途径，因桡动脉位置表浅且相对固定，穿刺易于成功。但应首先进行Allen试验。 股动脉：遇有其他动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防感染和加强固定。 尺动脉：Allen试验证实手部供血以桡动脉为主者，选用尺动脉提高安全性，但成功率低。 足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，较细。 肱动脉：穿刺点在肘窝部，亦有阻塞前臂和手部血供的
11、危险。,IBP护理要点,1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。 2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。 3、为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg.,IBP护理要点,4、当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。 5、动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡. 6、定时观察穿
12、刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。,IBP护理要点,7、为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。 8、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。 9、当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。 10、拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。,IBP优点,1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。 2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。 3、患者在应用血
13、管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。 4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。,IBP缺点,费用较高 动脉穿刺相关性并发症 出血，血肿。 血栓形成，气体栓塞，动脉栓塞。 动静脉瘘。 感染。,NIBP与IBP测量值比较,无论是正常血压者还是高血压者，间接测压法所得的收缩压结果均较实际值低，在高血压病人中相差约10 mmHg，有明显动脉硬化者（动脉波形图呈大动脉弹性减退）这种差距更大（可达30 mmHg），在正常血压者中约为6 mmHg。,IBP并发症的预防,预防动脉内血栓、气栓的形成 每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将
14、血块推进，以防发生动脉血栓栓塞。在调试零点、取血等操作过程中，严防气体进入桡动脉内造成气栓栓塞。 预防出血和血肿 动脉测压装置中任一环节连接松脱，都可导致快速出血，凝血机制障碍或应用抗凝剂后均增加穿刺部位出血的发生率，因此应将测压系统完全暴露，便于直观。穿刺失败或拔管后要有效地压迫止血，压迫止血应在5min以上，并用弹性宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。,IBP并发症预防,预防感染 严格无菌操作，每天用碘伏消毒穿刺口并更换3M无菌敷料1次，如有漏血、漏液应及时更换敷料以保持局部清洁干燥。置管时间不宜超过7天，一旦发现感染迹象应立即拔除插管。,护理,保持管道通畅，连
15、接正确 注意各管道连接正确、衔接紧密，防止漏液;封管要严密，避免回血。若有回血应及时用等渗生理盐水或512.5U/ml肝素盐水稀释液23ml注入导管，每12h冲管1次。每次冲管前均应先回抽，检查是否通畅、有无血块，如回抽受阻切不可用力推，应调整位置后将血块抽出，再推注盐水，否则易将小血块推入血管，形成血栓。操作过程中严防气泡进入动脉内;写明标识，做好交班，切不可经动脉输液。,严格无菌操作，预防感染 患儿术后机体免疫力低下易引起感染，应注意严格无菌操作。从三通处抽血标本时应以5%碘伏消毒接头后方可抽血标本;保持留置管口周围皮肤清洁、干燥，注意有无红肿、渗液、出血等情况，若出现周围皮肤潮红或有脓性
16、渗出时，应及时更换穿刺部位;若患儿有不明原因的寒战、发热时，应及时从导管内抽血进行血培养检查。为保持敷料清洁、干燥，我科采用一次性无菌贴膜，其能与皮肤紧密相贴保持置管口无菌，便于观察穿刺口情况。24h应更换贴膜1次，若贴膜不粘或污染时应随时更换。,妥善固定，避免移动 穿刺成功后，将针柄及延长管固定于皮肤上，插管侧肢体用夹板固定、制动。以桡动脉为例说明固定方法如下:用宽绷带将小夹板固定于手腕部关 节处，再用绑手带经手掌下从夹板中间穿过固定于床旁，松紧度以不影响患儿血循环为宜。经常观察导管有无脱出并做好交班。,留置时间及拔针技巧 一般留置35天为宜，最长不超过7天，留置时间越长，感染机率越高;患儿
17、生命体征平稳、血气正常，不需要常规检测循环功能，抽取血标本后，可拔除动脉置管。拔管时应严格按照无菌操作原则，先抽出回血1ml，观察留置管通畅后，推注肝素盐水12ml，彻底消毒后，先用创可贴紧贴于针眼处，然后将消毒好的小橡皮塞（或无菌硬纸球）按压于穿刺点上方，快速拔出留置针，以长20cm，宽1cm的长胶布固定，加压1530min。,讨论,临床上应用动静脉留置针经动脉穿刺并留置，连接监护仪可以连续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均压（MAP），测量心搏出量等，并能抽取动脉血标本做血气分析及其他常规化验项目测定，为判断循环功能及临床治疗提供重要的临床资料。广泛应用于重症及大手术后病人的监护
18、中。穿刺部位以桡动脉为首选，其次是股动脉、肱动脉、腋动脉、尺动脉等。留置动脉针后，方便患儿心肺功能的连续监测，减少反复血管穿刺损伤患儿血管，能够为抢救和治疗提供及时准确的临床资料，大大提高了工作效率，同时也减轻了因治疗需要而给患儿带来的痛苦，从而有利于治疗、护理工作的顺利进行。,人工气道的管理,人工气道是将导管经鼻/口或气管切开插入气管内所建立的气体通道。,人工气道的概念,人 工 气 道 的 管 理,环境的管理,人工气道套管位置的管理,人工气道气囊的管理,人工气道内分泌物的吸引,人工气道的湿化,病室温度在22-24度，湿度在55%-65%为宜 病室环境要安静、舒适、空气新鲜 病室内要备有空气净
19、化设备 每日用消毒液擦拭病室地面2次 限制探视人员，减少病室内人员流动 进入病室内的人员均须戴好口罩、帽子 避免上呼吸道感染者入内,环境的管理,气管插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上1-2cm处。 记录插管长度每8小时测量一次并交班。 经口插管外露过长时，要适当剪掉部分外露的导管，以减少死腔量。 妥善固定插入导管。 每日需作口腔护理2次。,气管插管的护理,妥善固定插入导管,A、用蘸有生理盐水的棉签反复清洁口腔。 B、双人配合，一人用注射器抽取生理盐水从患者口腔一侧注入，另一人同时使用吸引器从口腔另一侧将盐水吸出，直到口腔清洁为止。在进行口腔护理前要检查气囊充气是否良好，以免造成误吸！,口腔护理
20、,密切观察患者的神志。 对神志清醒者做好解释工作，取得配合。 对神志不清、不配合者予以适当的肢体约束。 或遵医嘱予以镇静剂。 24小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。 给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管套管拉出。,防止导管脱出,注意事项： 呼吸机备用。 观察有无声音嘶哑、咽喉疼痛，观察病情变化，协助清除呼吸道内分泌物。 拔管后24小时内不能进食，防止误吸。,拔管后的护理,拔管顺序：充分吸引气道内及口鼻腔的分泌物，气囊放气，拔管，拔管后继续吸氧。,气囊的作用 机械通气时，保证潮气量 防止口腔分泌物及胃内容物误吸 协助气管导管的固定,人工气道气囊的管理,保持呼吸道通畅，减少
21、气道阻力。 防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎。 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道。 分泌物性质的观察及细菌培养，对于指导临床选用抗菌素有一定价值。,吸痰的目的,人工气道的吸引技术,有效的吸痰程序,吸痰前评估,吸痰后评价,判断有无痰潴留及部位,调整患者的体位及湿化量,协助拍背,根据血气结果、胸片、 肺部听诊判断,吸痰管的选择粗细：据气管导管的内径大小选择吸痰管 长短：吸痰管要比气管导管长45cm 硬度：吸痰管硬度要适中,人工气道的吸引技术,人工气道的吸引技术,吸痰方法：轻送、旋转、提升,轻送：在无负压状态下送管,旋转、提升：开放负压，边向上提升边左右转 动吸痰管,切忌将吸痰管上下提插；一次吸痰不超
22、过15秒；适宜负压为0.020.04MPa。,吸痰时的注意事项：,吸痰前后，给予纯氧 严格执行，无菌操作 动作轻快，负压适宜 如遇阻力，不可强求 分析原因，灵活机动,人工气道的吸引技术,根据痰液的粘稠度调整气管点药量：,一度稀薄，无滞留，提示气管湿化充分。,二度中粘，有少量滞留，提示气道湿化不足。,三度重粘，滞留大量痰液,提示气道湿化严重 不足或伴有机体脱水。,人工气道的吸引技术,痰液收集器,人工气道的吸引技术,人工气道的湿化,蒸汽加温加湿 气道内直接滴注加湿 雾化吸入加湿 人工鼻的应用,蒸汽加温加湿,人工气道的湿化,人工气道的湿化,湿化器的温度调节在3234度为宜 湿化罐内只能放入蒸馏水 随
23、时添加湿化罐内蒸馏水 注意调节呼吸机管路使其低于气管套管和湿化罐 随时排除管路内积水,人工气道的湿化,气道内直接滴注湿化,常用药液生理盐水 生理盐水内加化痰药 生理盐水内加抗生素,气道内湿化：用注射器抽取配好的药液3-10毫升，从气管导管外口直接注入。气道内给药：在注射器内抽吸一定量的空气，并接一根吸痰管，插入气管导管内较深处，使注射器垂直向下，在患者吸气时将药液 及空气一并注入。,方 法,人工气道的湿化,雾化吸入加湿：在呼吸机的吸气回路中连接一雾化器，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，送入气道内。,人工气道的湿化,人工气道的湿化,非语言交流,呼吸机常见报警故障的处理,NO AIR SUPPLY 无空气供应,NO O2 SUPPLY 无氧气供应,检查电压，与呼吸科联系,检查氧气，检查管道连接或与物业联系,突然断电,立即脱机，接简易呼吸器,CIRCUIT DISCONNECT 管道脱落,检查呼吸回路，及时连接,PMEAN 病人回路压力过高,检查呼吸回路是否扭曲，病人是否屏气、咳嗽，气道内是否有痰,检查呼吸回路是否漏气，气囊是否处于放气状态,PMEAN 病人回路压力过低,提高护理安全 加强护理管理,谢谢！,
