1、肺炎的中医药防治,日照市中医医院 呼吸科 葛 长 胜,概念,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,肺炎中医辨证属“咳嗽”范畴。,咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣肃，肺气上逆所致，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。咳嗽既是独立的病证名，又是常见肺系多种疾病的一个症状。,历代沿革 病名 1.咳嗽一证之名始见于黄帝内经。 素问 阴阳应象大论“秋伤于湿，冬生咳嗽” 2.咳、嗽、咳嗽分为三证。 素问*病机气宜保命集“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也”,分类 1.素问咳论以脏腑命名
2、，分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等，并且描述了各类不同证候的特征。 2.诸病源候论咳嗽候有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。 3.景岳全书咳嗽“咳嗽之要，止惟二证，何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，切合临床且实用。,病因病机 1.素问咳论认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也” 又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”2.医学心悟云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不 鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情 志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。”,病因病机,1外邪袭肺,临床以风寒、风热、燥邪咳嗽较为多见,病因病机,2
3、.内邪干肺,病因病机图,风寒 风热 风燥,侵袭肺系,饮食不节,脾失健运,痰湿阻肺,肺失宣降， 肺气上逆,久蕴化热，痰热郁肺,情志不畅,气郁化火,木火刑金,久病体虚,肺气虚，气不化津，津聚成痰 肺阴虚，阴虚火旺，灼津成痰 肾阴虚，肺失濡润，虚火灼津 肾阳虚，气化不利，水饮内停,咳嗽,实证,虚实夹杂,肺炎的分类,一 解剖分类 1.大叶性肺炎（肺泡炎）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影,大叶性肺炎 大体病理标本,右肺中叶大叶性肺炎,右上叶大叶 性肺炎（正、侧位）,右肺下叶大叶性肺炎,2、小叶性肺炎（lob
4、ular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,支气管肺炎 大体病理标本,支气管肺炎,支气管肺炎,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,炎症主要在肺泡壁。肺泡壁发生水肿及小圆形细胞浸润，肺泡腔内有时可见透明膜。看不到象肺泡性肺炎那样明显的渗出性炎症。间质性渗出性炎症容易吸收。机化可导致肺组织间质纤维化 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双
5、侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,间质性肺炎X片,分类,二 病因分类1.细菌性肺炎；2.非典型致病体肺炎 3.病毒性肺炎；4.真菌性肺炎 5.其他病原体肺炎；6.理化因素所致,1、细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌,（2）病原菌分布规律的变化,近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加
6、 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变,分类,三患病环境分类 按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,1、社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,2、医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的
7、第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）,三、病理分期 1、充血期 2、红肝变期 3、灰肝变期 4、消散期,正常肺组织 病理切片,肺炎链球菌肺炎 病理切片 （灰色肝样变期）,临床表现,（一）症状 常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,寒战、高热 突然发生，多在39以上 咳嗽、咳痰 开始干咳，1-2天后有少量痰液，剧烈者可有痰中带血，典型的痰液为铁锈色 胸痛 患侧胸痛，可放射到肩背部或腹部，可随呼
8、吸运动及咳嗽加剧 呼吸困难 肺实变影响了通换气功能，因而出现不同程度的呼吸困难，甚至口唇紫绀 消化系统症状 少数患者出现腹痛、腹泄、恶心、呕吐、黄疸等症状，注意与急腹症鉴别。,（二）体征 肺部体征早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征,中医证候特征,肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。 咳嗽、咯痰是本病的主要症状。 外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急， 病程较短；内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病慢、病程长。,并发症,1、感染性休克严重感染中毒症易患。尤其是老年人。肺部
9、症状不突出。 2、胸膜炎、脓胸。 3、脑膜炎。 4、心包炎。 5、关节炎。,实验室检查,1、血常规 WBC10-20x109/L ,S80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。 年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高。 2、CRP、PCT 3、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。 4、痰培养,胸部X线/CT检查,1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。 2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。 3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病3-4W完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。,肺实变: 肺炎性实变;弥漫性实变,肺实变: 肺叶；肺段,诊断和鉴别诊断
10、,诊断 1、症状；2、体征 3、胸部影像学检查 4、病原体检测-应用抗生素主要依据年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。,鉴别诊断 1、肺结核：干酪性肺炎 2、肺癌：阻塞性肺炎 3、急性肺脓肿：早期 4、肺血栓栓塞： 5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。,肺炎病情评估,CURB-65 评分系统 意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( 30次/分) 低血压low Blood pressur
11、e ( SBP 65岁 ),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,上述指标每项1分 该评分系统与肺炎严重程度相关 0-1分：门诊治疗 2分需要住院治疗 3分需要入住ICU,CURB-65 评分系统,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,辨证论治,辨证要点 1.辨外感内伤,2. 辨咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状及加重的有关因素。,咳嗽时作，白天多于夜间， 咳而急剧，声重，或咽痒则咳,外感风寒 或风热,咳声高亢，
12、病势急而病 程短者，或伴咽痛,外寒内热 或风热,咳声粗亢浑浊嘶哑,风热或 痰热伤津,早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽 连声重浊，痰出咳减者,痰湿或痰热,午后、黄昏咳嗽加重，或夜间 时有单声咳嗽，咳声轻微短促者,肺燥阴虚,夜卧咳嗽加剧，持续不 已，少气或伴气喘者,久咳致喘 的虚寒证,病势缓而病程长者,阴虚或气虚,咳而声低气怯者,虚,洪亮有力者,实,3.辨寒热虚实 寒证：多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点； 热证：多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点； 实证：外感咳嗽风寒、风热、风燥实；内伤咳嗽痰湿、痰热、肝火邪实； 虚证：内伤咳嗽阴津亏耗虚或虚中挟实。,4辨痰的色、质、量、味 少痰或无痰者 燥热
13、、阴虚。 痰多者 痰湿、痰热、虚寒。 痰白而稀薄者 风、寒。 痰黄而稠者 热。 痰白而粘者 阴虚，燥。 痰白清稀透明呈泡沫样者 气虚，寒。 痰粉红呈泡沫样者 阳虚血瘀络伤。 咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰 肺热或阴虚络伤。 咯吐脓血腥臭痰 热壅血瘀之肺痈。 痰有热腥味或腥臭气 痰热。 11痰味甜者 痰湿。 12痰味咸者 肾虚。,治疗原则,辨证论治,分证论治 外感咳嗽 1.风寒袭肺 主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白。 兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。 舌象：舌苔薄白。 脉象：脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合止嗽散加减。,2.风热犯肺 主症：咳嗽
14、频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。 兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热。 舌象：舌质红，舌苔薄黄。脉象：脉浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮加减。,3风燥伤肺 主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。 兼次症：喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。 舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。 脉象：脉浮数或小数。 治法：疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤加减。,内伤咳嗽1痰湿蕴肺 主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓。 兼次症：胸
15、闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。 舌象：舌苔白腻。 脉象：脉濡滑。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤合三子养亲汤加减。,2.痰热郁肺主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰。 兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮。舌象：舌质红，苔薄黄腻。脉象：脉滑数。治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。,3.肝火犯肺主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减 兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛。舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。脉象：脉弦数。治法：清肺泻肝，化痰止咳
16、。方药：黄芩泻白散合黛蛤散。,4.肺阴亏耗主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中挟血，或声音逐渐嘶哑。兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。舌象：舌质红，少苔。脉象：脉细数。治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。,治 疗,1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗,抗菌素治疗策略,分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,中华医
17、学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,全球非典型病原菌发生率总体为22%1,欧洲:21%,美国: 22% 加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亚洲:23.5%2,非洲:20%,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.,(N=4337),非典型病原体越发引人关注,大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 中华医学
18、会指南,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上，且多呈高水平耐药 怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类 大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合,与IDSA/ATS 指南一致,弗莱明发现青霉素,Alexander Fleming (1881-1955),滥用抗生素会产生怎样的后果？,我国滥用抗生素非常严重 WHO推荐抗生素院内使用量30%英、美国家 22-25% 我国 67-82% 70%住院病人被医生使用抗生素，当中仅20%是真正需要。 人均使用量是美国的10倍使用一次抗生素耐药率增加10%,合理应用抗菌
19、药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解 （二）对抗菌药物的了解 （三）对机体生理病理免疫状态的了解,人体,抗菌药物,致病菌,抗菌药物、致病菌与机体的相互关系,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐药,抗菌作用,吞噬,免疫,感染,致病,抗菌药物药代/药效动力学的临床意义Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用
20、。,时间-血浆浓度变化曲线,药代学(pharmacokinetics, PK)特点,Amsden GW et al. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone; 2000:253-261.Reproduced with permission. Permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.,
21、药动学：机体对于药物的ADME(absorption吸收, distribution分布, metabolism新陈代谢, excretion排泻) 关键：是否达到有效浓度和足够时间感染部位,药效学(Pharmacodynamics, PD)特点,药效学：药物对机体的药理作用（疗效/副作用）； 关键：是否达到有效杀菌，不产生耐药,最低杀菌/抑菌浓度(MIC/MBC) 抗生素后效应（PAE） 防耐药变异浓度（MPC）,24-hr AUC/MIC is correlated with outcome of infection, the magnitude required for success
22、and MIC at which this occurs becomes the PD breakpoint,Antibiotic concentration,MIC,Time,抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数,抗生素的药效学,PK/PD原则 根据杀菌活性对抗菌药物进行分类,第一大类：时间依赖型 在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加 此类代表药物：内酰胺类 、大环内酯类、克林霉素和万古霉素 第二大类：浓度依赖型 药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加 此类代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等,抗生素后效应（post-antibiotic effect，PAE）,肺炎的预后 自然病程大致1-2W。 5-10天体温可自行骤降或逐渐减退。 使用有效的抗生素可使体温1-3天内恢复正常。,肺炎的预防,“未病先防”是“治未病”的一方面重要内容，是中医学一贯强调的预防思想。,中医学主要是从人体的信息规律入手开展研究，在健康保障方面是用整体调节的方法来调整人体状态的，使其保持在一种平衡的稳态,肺炎的预防,1、注意气候变化，防寒保暖，勿淋雨坐卧湿地。 2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。 外感-饮食清淡 阴虚-清热生津：玉竹、沙参、罗汉果 3、加强体育锻炼，空气清新。,谢 谢 ！,
