1、胸腔镜在胸外科的应用,展 望,历 史,方 法,优缺点,适应范围,什么是胸腔镜手术？,指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口主要使用器械进行的胸部外科手术 手辅助的电视胸腔镜手术 影像辅助的小切口直视手术 全胸腔镜手术 理念 减少创伤：体表、体内、系统功能 胸内处理病灶与传统开胸同样彻底,什么是胸腔镜手术？,与其他人体内腔镜手术相比，胸腔镜具有不可复制的独特优势 胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙 肺萎陷后形成的巨大空间,胸腔镜的历史,1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱镜技术应用到胸腔用于治疗空洞型肺结核 20世纪三、四十年代在欧洲和美国掀起了胸腔镜的热潮，但主要用于检查 1992年，第一
2、例胸腔镜肺叶切除术完成 20世纪九十年代初期，电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgerg,VATS)在全球范围开始应用手术目的由观察、活检、分离粘连扩展到手术切除与重建,胸腔镜的历史,胸腔镜在中国的历史 1992年，我国协和医院任华等用腹腔镜在犬身上进行胸腔镜前期临床训练 1993年成功实施VATS肺大疱切除 1997年中华医学会胸腔镜外科学组成立,优 缺 点,优 点,肺功能要求比剖胸手术低 创伤小 切口传统30cm，胸腔镜1-3cm 脏器减少手对脏器的反复接触 免疫系统影响较传统开胸小 视野开阔优于传统开胸手术,优 点,痛苦轻减少术后镇痛药物
3、的使用及避免术后顽固性肋间神经痛的发生，利于术后咳痰 恢复快传统开胸手术一般需要1014天出院，而胸腔镜手术多数在3-7天出院 符合美容要求减少了手术疤痕对美容和功能的影响，减轻了患者手术后的心理负担,优 点,常规开胸手术切口,胸腔镜手术切口,优 点,食 管 癌 开 放 手 术 切 口,优 点,食管癌胸腔镜手术切口,缺 点,对腔镜设备和器械的依赖 二维图像视觉上劣于三维图像 缺乏手的直接触感 致密粘连解剖不清加大手术难度 对出血的控制较差 对于重建手术难度较大 治疗费用相对较高一次性耗材,方 法,麻醉手术成功的保证,全麻 双腔气管插管 双腔管的应用是术侧肺萎陷,术野良好暴露的保证,体位及切口设
4、计,切口设计原则 根据病变的部位、性质和手术方式进行切口选择（3-5个不等） 切口不可过低以免伤及膈肌及腹腔内脏器 切口间不可相距太近以免器械互相碰撞 三个切口间呈三角形排列与病灶或主要操作区域呈倒三角形,体位及切口设计,不同脏器、不同部位的手术体位及切口设计不尽相同不同的医生有不同的手术习惯适合自己的就是最好的,体位及切口设计,肺、后纵隔手术常用体位及切口,侧 卧 位,体位及切口设计,食管手术常用体位及切口,半 俯 卧 位,体位及切口设计,前纵隔手术常用体位及切口,半 仰 卧 位,主要技巧,视觉为主眼手协调长杆操作,适 应 范 围,适应范围,肺及胸膜食管疾病纵隔疾病心脏其它,肺及胸膜,气胸(
5、血气胸) 恶性胸腔积液胸膜活检肺大疱型疾病肺良恶性肿瘤,自发性气胸和肺大疱,脏壁层胸膜间狭小的腔隙称为胸膜腔，充满少量液体,自发性气胸和肺大疱,如果空气进入胸膜腔，肺则会萎陷，造成气胸 自发性气胸：肺大疱破裂、纤维索带断裂 医源性：人工、穿刺并发症 外伤 如果胸壁被穿透，空气会从外界进入胸膜腔 如果肺有破损，空气则有可能从肺内进入胸膜腔,自发性气胸和肺大疱,自发性气胸最常见于肺大疱,自发性气胸和肺大疱,处理,手 术,置 管,穿 刺,自发性气胸和肺大疱,手术指征 持续肺漏气7天缩短为2-3天 经保守治疗肺不能复张者 伴血胸且血流动力学不稳 同期双侧自发性气胸 复发性气胸,自发性气胸和肺大疱,手术
6、指征之特殊情况 年轻的自发性气胸患者，尤其是学生，由于升学，体育活动等关系，首次气胸发作也该手术，可以减轻心理负担 偏远地区、高空作业、渔民、司机等特殊职业者， 因为一旦发作，危险性较大，所以首次气胸发作也该手术 巨大肺大泡，由于压迫周围正常肺组织，即使不发生气胸，也会大大影响肺功能，也该及早手术,自发性气胸和肺大疱,步骤 建立腔镜孔 探查 肺大疱切除或结扎 试水鼓肺 胸膜固定 喷洒高渗葡萄糖 置管关胸,自发性气胸和肺大疱,术后第一天照片，若肺复张好，就可拔管，术后3天就可出院，常规开胸至少一周,术 前,术后第一天,自发性气胸和肺大疱,自发性气胸有很高的复发几率，第一次发作经保守治疗后再次发作
7、几率30-50%，第二次复发后再发作几率50-80% 穿刺及置管并不能解决根本问题 VATS可以行肺大疱切除或结扎，从而预防气胸复发，自发性气胸目前已首选VATS,VATS肺减容术,重度COPD治疗 内科：吸氧、解痉平喘、激素、控制急性感染 外科 肺减容（历史：1947年） 肺移植（历史：1994年） 终末期肺气肿手术选择：肺减容？肺移植? 资料显示，两者术后均有较多并发症，在术后早期肺功能改善方面，单侧肺移植优于双侧肺减容，但费用高、术后需用免疫抑制剂，随访期死亡率较高 在中国，目前仍以肺减容为主,VATS肺减容术,肺减容的理论基础 改善肺弹性回缩 改善通气/血流比例 改善呼吸机有效收缩 改
8、善心血管血流动力学,VATS肺叶切除术,适用于 早期及部分局部晚期肺癌 肺良性肿瘤 肺大疱 肺隔离症 支气管扩张,VATS肺叶切除术,VATS行肺癌的肺叶切除术目前存在争论手术的彻底性能否做到纵隔淋巴结的系统清扫手术的安全性尤其是大出血的紧急处理,VATS肺叶切除术,McKenna 对298例肺癌患者，其中I期 233例 (78%), II 期 27例 (9%), IIIA 期 38 期(13%)行VATS肺叶切除术，转开胸率为6%，无术中大出血发生，围手术期仅一例病人死于肠系膜静脉血栓形成，其中I期患者的5年生存率为80%研究认为VATS行肺叶切除是安全可行的，疗效不亚于常规手术,VATS肺
9、叶切除术,日本的一项研究比较VATS和常规手术清扫纵隔淋巴结的情况。结果显示对于右侧纵隔淋巴结VATS可清扫40.3枚，左侧可清扫37.1枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结少1.2枚该研究的结论认为VATS在技术上可以做到纵隔淋巴结的系统清扫,VATS肺叶切除术,从2005年以后，美国国家癌症治疗网络（NCCN）发布的国际肺癌临床诊疗指引中，完全胸腔镜下的肺叶切除术作为“外科肺癌治疗可供选择的十分重要的方法之一”写入其中 ，提示肺癌外科治疗将出现质的飞跃,VATS肺叶切除术,VATS下肺叶切除术手术方式目前尚无统一标准 全胸腔镜手术（VATS） 胸腔镜辅助小切口手术（video-assisted
10、 mini-thoractomy,VATM）胸腔镜进入中国10余年来，仍局限于少数大医院，目前国内大多采用VATM手术方法,VATS肺叶切除术,VATS肺叶切除,VATS在肺结节诊断中的应用,对于位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能确诊的病例适宜行VATS检查 术中可直接观察、器械或手直接触摸定位 一般采用切割吻合器楔形切除结节 也可使用活检枪术中穿刺冰冻活检 对于不能获取病理依据的肺结节，现已不主张行经皮肺穿刺（除非已属肿瘤晚期或因其它原因不适合手术），因其引起气胸、血胸、穿刺道及胸膜腔的肿瘤种植转移并不鲜见,VATS在肺结节诊断中的应用,文献证实，大于1cm无钙化的肺周围型小结节80%以上均
11、为恶性 以往，很多医生建议这些患者随访观察。对开胸手术的畏惧让医生和患者共同做出了一个既不理性，更不科学的决策 如今，胸腔镜手术在较小的创伤下完成对肺结节的切除活检 良性，消除病人心头之患 恶性，实现早期诊断和治疗,VATS在肺结节诊断中的应用,术中肺结节穿刺活检,VATS在肺癌分期中的作用,胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断纵隔淋巴结转移的判断作为纵隔镜检查的补充,纵 膈 疾 病,适用于 纵隔淋巴结检查和肺癌的分期 胸腺瘤切除 伴有重症肌无力的胸腺切除术 良性畸胎瘤切除术 支气管囊肿/肠源性囊肿切除 后纵隔神经源性肿瘤切除 心包开窗术/心包囊肿切除术,纵 膈 疾 病,胸腺切除术畸胎瘤切除术
12、,纵 膈 疾 病,良性心包积液恶性肿瘤所致的心包积液心包囊肿切除,纵 膈 疾 病,VATS右上纵隔肿瘤切除,食 管 疾 病,适用于 贲门失弛症 食管囊肿切除 食管平滑肌瘤切除 抗返流手术 食管癌切除,胸腹腔镜联合食管癌切除术,经颈胸腹食管癌切除、食管胃颈部吻合术（传统的三切口手术）,胸腹腔镜联合食管癌切除术,经颈胸腹食管癌切除、食管胃颈部吻合术（胸腔镜手术）,胸腹腔镜联合食管癌切除术,经腹及右胸食管癌切除、食管胃胸内吻合术（传统的Ivor-lewis手术） 适用于食管胸下段及贲门肿瘤 缩短手术时间，减少手术创伤 达到微创及根治性切除的目的 部分普外科医师已能熟练开展,心 脏 疾 病,适用于 动
13、脉导管钳闭术 （先天性动脉导管未毕，PDA） 胸廓内动脉获取 冠状动脉搭桥术 二尖瓣交界分离术 二尖瓣置换术,其 它,胸交感神经切除治疗手汗症 胸导管结扎术 膈肌肿瘤切除 异物取出 胸部创伤 脊柱外科 椎旁脓肿引流 胸椎间盘切除术 脊柱侧凸的前路矫形融合术 椎体切除和重建术,禁 忌 症,既往胸部手术史，胸内解剖不清 中央型肺癌 严重的胸膜粘连、胸腔闭锁、胸膜钙化 有外侵倾向的恶性纵隔肿瘤 有外侵的食管肿瘤等,展 望,如何扩展全胸腔镜手术的范围 各种疾病胸腔镜手术模式的规范化 肺血管处理的安全性 重建手术的扩展 各种器械和技术的完善促进胸腔镜的发展 降低一次性耗材的费用 手术指征的盲目扩大和对疾病分期不明而滥用影像监视胸腔镜手术,总 结,病人条件,设备条件,术者技术,个性化的胸腔镜外科技术,团队协作,总 结,胸腔镜手术永远不可能完全替代开放手术，传统胸外科仍然是微创胸外科发展的基础和保证,Thank You,
