1、肺肿瘤影像诊断 2012年，影像本科,福建医科大学附属协和医院,福建医科大学附属协和医院,原发性肿瘤良性 hamartomainflammatory pseudotumor,Tuberculoma恶性 98%为primary bronchogenic carcinoma, 少数为sarcoma继发性肿瘤,福建医科大学附属协和医院,肺部良性肿瘤,比较少见，其种类很多，可起源肺和支气管的所有各种不同类型细胞。 错构瘤 肺炎性假瘤 结核球,福建医科大学附属协和医院,肺部良性肿瘤-1.错构瘤,90%以上肺内错构瘤生长在肺的周边部，紧贴于肺的脏层胸膜之下，体积大小不等，绝大多数是单发，80%为圆形、椭圆
2、形， 20%有分叶。密度均匀，边缘锐利，极个别的有毛刺。10%30%可见钙化，以偏心钙化最多见，中心型钙化少见；爆米花征是肺错构瘤的特征性表现，但不多见而且不是肺错构瘤所独有。 多发少见，而且多为双病灶。,福建医科大学附属协和医院,肺错构瘤 钙化及分叶征,福建医科大学附属协和医院,WHO 将错构瘤分为3 类： 软骨瘤样错构瘤：此型最为常见。典型的表现为伴有纤维及脂肪组织的软骨结节，并混有支气管上皮。在软骨或结缔组织内可发生钙化或骨化,福建医科大学附属协和医院,平滑肌瘤样错构瘤：瘤体的主要成分是平滑肌和细支气管，准确的性质不详，应与平滑肌增生相鉴别，后者发生在慢性肺部疾病。 周边型错构瘤：位于胸
3、膜下，可多发，周边型错构瘤的一种类型不同于软骨型错构瘤，有单一的非纤毛、管状上皮，伴不成熟的黏液基质。,福建医科大学附属协和医院,无包膜，但分界清，决无浸润，仅个例恶性报道 多发的错构瘤，在多数病例中，不同瘤体的组织成分是相似的，仅少数病例不同,福建医科大学附属协和医院,发病的高峰年龄在6070 岁，86%的患者有吸烟史。 罕见于气管、支气管内错构瘤。,福建医科大学附属协和医院,肺错构瘤也可是全身疾病的局部表现，常见有以下的全身性疾病。 Carneys triad(Carney 三联征)：即支气管软骨瘤、多发性胃平滑肌肉瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤。 Cowden 综合征：外胚层、中胚层、内胚层器官的
4、多发错构瘤病。 错构瘤综合征：合并其他发育异常或良性肿瘤的肺错构瘤称为错构瘤综合征，此类病人多为Cowden 综合征患者。,福建医科大学附属协和医院,肺错构瘤,福建医科大学附属协和医院,肺错构瘤,福建医科大学附属协和医院,2.肺炎性假瘤,肺炎性假瘤 是由肺内慢性炎症产生的肉芽肿、机化、纤维结缔组织增生及相关的继发病变形成的类瘤样肿块。常为细菌或病毒感染后。 肺炎性假瘤较常见。,福建医科大学附属协和医院,绝大多数单发，呈圆形或椭圆形结节，一般无完整的包膜。少数可以发生癌变。 肿瘤组织学呈多形性，含有肉芽组织、的成纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、上皮细胞、泡沫细胞或假性黄瘤细胞，以成熟的浆细
5、胞为主。 病理上分为假乳头状瘤型、纤维组织细胞型、浆细胞肉芽肿型、假性淋巴瘤型四种类型。,福建医科大学附属协和医院,肺炎性假瘤,以青壮年多见，一般发病年龄3040 岁，女性多于男性。1/3 的患者没有临床症状，2/3 的患者有慢性支气管炎、肺炎、肺化脓症的病史。 炎性假瘤的3 个转归：吸收消散、相对稳定不变、缓慢增长。 为圆形或椭圆形，边缘光滑锐利的结节影，少钙化，有些边缘模糊，似有毛刺或呈分叶状，与肺癌很难鉴别。 肺炎性假瘤在肺部无明确的好发部位，多数在4cm 以下。,福建医科大学附属协和医院,肺炎性假瘤,福建医科大学附属协和医院,肺炎性假瘤CT诊断,CT误诊率相当高。孤立性炎性假瘤最常见于
6、肺实质而很少发生在肺间质，肺炎性假瘤表现多样,以实变和周围型不规则肿块影常见,灶内常有大小不等单发或多发脓腔影,肿块呈类圆形，边缘光整，无卫星灶，直径大都3.0 cm左右，密度均匀；病灶多位于外围，贴近胸膜，局限性胸膜粘连增厚，无胸腔积液，胸膜不钙化，病灶偶见钙化；可以有数量不多的细小毛刺及锯齿状改变。可有空洞。实变区病变明显强化。,福建医科大学附属协和医院,3。结核球,表现为孤立的圆形或椭圆形中等密度影，内密度不均匀，边缘光滑锐利，内见钙化和（或）空洞，大多周围伴有卫星灶等特征性CT表现。,福建医科大学附属协和医院,福建医科大学附属协和医院,福建医科大学附属协和医院,4.肺乳头状瘤,最初认为
7、是喉部的良性肿瘤。 WHO 根据乳头状瘤的组织来源分为两类：鳞状细胞乳头状瘤、移行(细胞)乳头状瘤。,福建医科大学附属协和医院,单发乳头状瘤：,(1)、单发乳头状瘤：肿瘤可位于支气管树的任何部位，但多见于叶或段支气管，其组织学分型多为鳞状细胞乳头状瘤。少数位于周边肺组织内，由类似透明细胞或混合上皮型细胞构成。 多见于40 岁以上者，CT 可证实为非腔外生长肿瘤及无纵隔淋巴结肿大。阻塞后可见支气管膨胀性扩张。 鉴别诊断：单发乳头状瘤易与支气管慢性炎性息肉相混淆。,福建医科大学附属协和医院,多发性乳头状瘤,(2)多发性乳头状瘤：多见于5 岁以下儿童，15 岁以后少见。 因人乳头(状)瘤病毒HPV6
8、 型或 11 亚型感染所致。 肿瘤常首发在会厌、喉部等上呼吸道，极少见下呼吸道是首先发生的部位。CT检查见肺不张、肺炎、脓肿及支气管扩张等影像。诊断方法为内镜及活检。,福建医科大学附属协和医院,5、纤维瘤,纤维瘤可见于任何年龄，生长缓慢. 肺实质内少见。 支气管内者，见管腔内结节状或有/无蒂的息肉状肿物，直径多为23.5cm。常见于阻塞后炎症等改变 。,福建医科大学附属协和医院,福建医科大学附属协和医院,6、软骨瘤,软骨瘤 支气管壁软骨部最常见的支气管内肿瘤，位于肺实质内者少见。 男女发病率相近，年龄：2064 岁。 CT表现上，肿瘤极少5cm ，球形，表面光滑或结节感，可有分叶，可见骨化或钙
9、化成分，状如蛋壳。有包膜，肿块界限清，光滑无毛刺，纵隔淋巴结无肿大。术前常易将肺原发性软骨瘤误诊为肺错构瘤，但肺错构瘤内钙化多呈爆玉米花状为特征。 肺内软骨瘤术前难以确诊。切除术后可复发，偶见恶变为软骨肉瘤，而复发者恶变机会更大。软骨瘤鼓励扩大切除范围。,福建医科大学附属协和医院,肺内软骨瘤,福建医科大学附属协和医院,肺内软骨瘤,福建医科大学附属协和医院,气管软骨瘤,福建医科大学附属协和医院,7、Carney 综合征,Carney 综合征 Carney 在1977 年报告首例，即：胃平滑肌肉瘤、肾上腺外嗜铬细胞瘤和肺错构瘤。 上3 种肿瘤只要同时发现2 种即可诊为Carney 综合征。另有报告
10、可合并乳腺纤维瘤。 多见于青年女性，年龄在737 岁。多因前两种肿瘤的症状而就诊，仅个别病例首发症状在肺。 40 岁以下女性患者，如发现以上3 种肿瘤之一，均应全面检查。如果术前确诊为Carney 综合征，多采用局部切除术。,福建医科大学附属协和医院,8、脂肪瘤,脂肪瘤 起源于中胚层，下呼吸道脂肪瘤占所有肺部肿瘤的0.1%，占肺部良性肿瘤的4.6%。 主要位于大气管壁粘膜下层，由大支气管壁延伸到细支气管。支气管内的脂肪瘤几乎都是单发。男性多见，女性仅占10%20%。发病年龄4060 岁最为多见。,福建医科大学附属协和医院,8、脂肪瘤,表现： 周边型 脂肪瘤的阴影密度低，阴影内可见肺纹理。 中心
11、型 支气管内息肉样肿物，基底部多窄小形成蒂，表面光滑、呈黄色或灰黄色。 多数脂肪瘤呈哑铃状，主体位于气管外，窄细的颈位于支气管壁内连接腔内、外的瘤体。,福建医科大学附属协和医院,9、平滑肌瘤,约占肺部良性肿瘤的2%。多为单发、可有囊性变大小不等，最大可达13cm，球形，可呈分叶状，有包膜。 可为多发，肺部的病变也可以是其他部位转移而来，特别是与子宫浆膜下平滑肌瘤有关，也有合并多发皮下平滑肌瘤者。 肿瘤可位于气管、支气管内，也可位于周围肺组织，发生率相近。 以青、中年多见，在567 岁，平均为35 岁。女性多于男性，男女比为23。 放射学无特征性表现，其阴影密度较脂肪瘤高。,福建医科大学附属协和
12、医院,10、平滑肌瘤病,平滑肌瘤病 Steiner 在1939 年首次采用“转移性纤维平滑肌瘤”一词报告一例36 岁女性患者，因双肺过大的肿物而导致右心衰竭。Martin 将肺平滑肌病变分为3 类：男性及儿童的平滑肌瘤病、女性的转移性平滑肌瘤及肺多发性纤维平滑肌瘤样错构瘤。 影像学检查见双肺多发结节影，甚至呈弥漫性小结节影，严重者可影响肺功能，长期随诊阴影发展较慢，也有发现分娩后阴影自行消退的病例。,福建医科大学附属协和医院,肺平滑肌瘤病,福建医科大学附属协和医院,11、肺脑膜瘤,肺实质内脑膜瘤可为原发，也可为转移。原发性脑膜瘤多见于女性，4070 岁多见。多无症状 肺内脑膜瘤可能为颅内病变的
13、转移灶，故应做全面检查，以除外颅内病变。 多见于中老年人,临床上无明显症状,常在胸部影像检查时无意中发现。,福建医科大学附属协和医院,12、血管类肿瘤,肺血管类肿瘤包括：血管瘤(分为海绵状血管瘤、毛细血管瘤及混合型血管瘤)、血管内皮瘤、血管球瘤等。 (1)、血管瘤：其发生特点是在婴幼儿的喉部、声门下或气管上部，可导致气管梗阻，可能伴有其他部位皮肤或黏膜下的血管瘤。大体观可为单发或多发的局限性肿物，暗紫色或红色，可有包膜，有薄壁的输入动脉及扩张的输出静脉，其间为曲张的血管窦。Bouer 在1936 年首次报告报道肺血管瘤破裂致死的病人，Hepburm 在1942 年首次切除肺血管瘤成功。其中常见
14、的是肺海绵状血管瘤，CT 显示无明显分叶的球形阴影，直径在212cm，以46cm 最多见，密度均匀、边缘清晰、光滑、无空洞，偶见弯月状或环状钙化(静脉石)。如呈节段性膨胀的血管瘤，影像可表现为哑铃状或串珠状阴影。有时可见连接肺门与肿物的条索影，此为血管瘤的交通血管。,福建医科大学附属协和医院,福建医科大学附属协和医院,(2)血管内皮瘤：此病常见于皮肤、乳腺及肝脏，在肺内少见。为良性肿瘤，但有恶性表现。此瘤无包膜，边界不清，质软韧。瘤体内存有腔洞或不规则裂隙，这些间隙中多无血液成分。以婴幼儿最为多见，可合并先天性心脏病。 表现为单发肺实质内结节影，边缘清晰、密度不匀，也可表现为支气管息肉样病变。
15、可导致血胸或肥大性肺性骨关节病。,福建医科大学附属协和医院,(3)、血管球瘤：Hussarek(1950)报告了首例气管内血管球瘤。血管球瘤可发生在皮肤、骨骼、肺及胃肠道。目前认为它源于一种特殊的动静脉分流(Sucquet-Hoyer 通道)的细胞。多位于气管，常单发，恶性血管球瘤较少见，多表现为局部浸润，仅有个别广泛转移的病例报告。临床上可引起呼吸困难、咯血等症状。须与血管外皮瘤、类癌及嗜铬细胞瘤等鉴别。,福建医科大学附属协和医院,13、粒性成肌细胞瘤,粒性成肌细胞瘤 简称为颗粒细胞瘤。常发生在舌、皮肤及黏膜。罕见位于下呼吸道，仅2%6%的颗粒细胞瘤位于呼吸道，多位于主支气管内。如多器官受累
16、，有恶性可能。 应注意与支气管腺瘤、息肉、错构瘤、肉芽肿、动静脉畸形及其他恶性肿瘤鉴别,福建医科大学附属协和医院,14、良性透明细胞瘤,良性透明细胞瘤 也称为糖瘤。胞质富含糖原为其组织学特点。与肾透明细胞癌的最大区别在于后者无大量糖原，而代之以大量脂质。大体：位于肺实质，瘤体球形，可有或无包膜、与正常组织分界清、表面光滑、质柔韧、实性，剖面鱼肉状，色暗红或灰黄，偶有小囊腔。瘤体多与较大血管或支气管不相连。 X 线胸片示单发的、周边型结节，直径1.56.5cm，很少超过4cm。没有术前确诊的报告，因其非常少见，在病理诊断时，须除外原发性肺透明细胞癌及转移性肾透明细胞癌。,福建医科大学附属协和医院
17、,15、硬化性血管瘤,硬化性血管瘤肺硬化性血管瘤属上皮细胞肿瘤，有颗粒性肺泡细胞和原始肺上皮细胞存在。进一步证实肺硬化性血管瘤细胞为肺上皮型肺泡细胞瘤。,福建医科大学附属协和医院,肺硬化性血管瘤患者， 女性，60岁，干性咳嗽月余，伴胸部疼痛，双肺呼吸音清,肿块边缘光滑清晰，轮廓形似笔勾征,福建医科大学附属协和医院,患者，女，36岁，拟妇科手术前检查发现左下肺病变。既往无特殊。,福建医科大学附属协和医院,增强扫描,福建医科大学附属协和医院,16、肺良性畸胎瘤,畸胎瘤极少原发在支气管管腔内和肺内，更多见原发在前纵隔而累及肺部。 原发在下呼吸道的畸胎瘤发生部位偏前近中线。大约半数以上的肺畸胎瘤位于左
18、上叶前段或其支气管内 病理特性同纵隔畸胎瘤。内含有3 个胚层的组织，大多数肺畸胎瘤为良性，但也可为不成熟畸胎瘤或恶性畸胎瘤。 肺实质内的畸胎瘤呈圆形，实性或囊性，瘤大小不等，最大者直径可达18cm，有包膜，表面光滑；囊性畸胎瘤腔内充满皮脂、胶冻样物，棕色或淡黄色； 支气管腔内的畸胎瘤一般体积较小，呈息肉样腔内生长，借蒂与支气管壁相连，支气管内畸胎瘤表面可有毛发穿出。,福建医科大学附属协和医院,在脏层胸膜下的囊性肺畸胎瘤可以破入胸膜腔，使皮脂样物流入胸腔，引起突发的剧痛，甚至过敏性休克。 CT 检查可见肺内肿块，一部分边缘清楚，但多数因继发感染而边缘模糊不清，密度不均匀，约1/3 病例可见钙化、
19、牙齿、骨头影，2/3 病例可见到不规则的透亮区。,福建医科大学附属协和医院,肺畸胎瘤 钙化,福建医科大学附属协和医院,17、结节性淀粉样变性,淀粉样变性任何年龄均可发病，以6070 岁多见，性别无差异。喉部受累占70%.肺内多无症状。气管、喉部者症状明显。病因有家族、感染、炎症、免疫反应等。分为3 类： 气管支气管型：此型又分为局限型及广泛型两个亚型；CT表现为管壁不均质增厚,可见斑块状钙化灶,管腔内壁不光滑性狭窄 。 肺内结节型：淀粉样蛋白在肺内的结节样蓄积，周围有巨细胞反应，可单发或多发，直径在215cm，多位于胸膜下或邻近大的支气管、血管，多可见钙化。 肺间质弥漫型。,福建医科大学附属协
20、和医院,肺间质弥漫型淀粉样变,福建医科大学附属协和医院,气管支气管型：管壁不均质增厚,可见颗粒或不规则钙化或“骨化岛“ ,腔内壁不光滑性狭窄。,福建医科大学附属协和医院,18、腺瘤,在良性肿瘤中非常少见，常见有以下类型： (1)、单型性腺瘤：相似于那些发生在支气管壁的涎腺类肿瘤，只是成分单一。可表现为囊性、囊腺样或实性。 (2)、多型性腺瘤：为涎腺类良性肿瘤，其特征是上皮组织，黏液样或软骨样组织的混合存在，也被称为混合瘤。可见包块或肺不张，支气管镜见白色息肉样结节，部分阻塞支气管。生长缓慢，转移极罕见，有人认为位于支气管的多型性腺瘤有潜在的恶性。,福建医科大学附属协和医院,(3)、乳头状腺瘤
21、将其分为以下各型。 Clara 细胞腺瘤：直径多在1.5cm 左右. 肺泡细胞腺瘤：源于肺泡型上皮细胞。 囊腺瘤：多发生在左、右侧支气管。肿瘤呈息肉样腔内生长，很少有蒂。并可阻塞支气管管腔，引起气管阻塞的症状及咯血。,福建医科大学附属协和医院,19 肺内良性孤立性淋巴结,福建医科大学附属协和医院,小结,1、错构瘤 2、炎性假瘤 3、 结核球 4、肺乳头状瘤 5、纤维瘤 或神经纤维瘤 6、软骨瘤 7、Carney 综合征 8、脂肪瘤 9、平滑肌瘤 10、平滑肌瘤病 10、肺脑膜瘤 11、血管类肿瘤 12、粒性成肌细胞瘤 13、良性透明细胞瘤 14、硬化性血管瘤 15、肺良性畸胎瘤 16、结节性淀
22、粉样变性 1 7、腺瘤 18、肺孤立良性淋巴结肿 19、肺内胸腺瘤 20、弥漫性肺淋巴管瘤病,福建医科大学附属协和医院,小结,良性肿瘤共同特征 1、单发肿块或结节，钙化常见，生长慢 2、边缘光滑，无毛刺，无胸膜凹陷 3、强化特点：无强化、低强化或高强化 4、不伴明显淋巴结肿大或转移灶,福建医科大学附属协和医院,肺恶性肿瘤,肺恶性肿瘤,primary bronchogenic carcinoma, 98%其它恶性肿瘤 肌源性肉瘤（平滑肌、 横纹肌、癌肉瘤）淋巴瘤卡波济氏肉瘤滑膜肉瘤类癌（APUD细胞瘤）,福建医科大学附属协和医院,primary bronchogenic carcinoma,临床
23、分型为小细胞癌 支气管粘液腺和支气管粘膜内的嗜银细胞（属APUD瘤）。 燕麦细胞型、中间细胞型混合细胞型 (小鳞，小腺，小大)。 非小细胞癌 约占肺癌总敉的80-85%。鳞癌 段和亚段支气管 占5070， 腺癌 占1520，周围型肺癌中近60为腺癌，其特殊类型还有腺 样囊性癌、粘液癌、瘢痕癌和细支气管肺泡细胞癌等大细胞癌 恶性程度颇高，生长快，容易侵入血管形成广泛转移混合细胞癌 - 腺鳞癌,福建医科大学附属协和医院,primary bronchogenic carcinoma,影像学分型： 1）中央型： 2）周围型: 3）弥漫型：,福建医科大学附属协和医院,影像学分型,（1）中央型：癌块位于肺
24、门部。 癌由段支气管以上至总支气管发生，浸润管壁使管壁增厚、管腔狭窄甚或闭塞；癌瘤沿支气管纵深方向浸润扩展、浸润管壁外、累及周围肺组织，并经淋巴道蔓延至支气管肺淋巴结，在肺门部融合成环绕癌变支气管的巨大癌块，与肺组织的界限不清。有时癌块内也可见坏死腔。,福建医科大学附属协和医院,福建医科大学附属协和医院,下叶S7、S8,福建医科大学附属协和医院,2）周围型：癌发生在段以下的支气管，呈球形或结节状无包膜的癌块，与周围肺组织的界限较清晰，而与支气管的关系不明显。本型发生肺门淋巴结转移较中央型为迟，但可侵犯胸膜。 空泡征、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等。Pancoast瘤是位于肺上叶顶部的肺癌，可经胸
25、膜长入胸壁。 小于3cm为小肺癌,小于2cm表现为GGO.,福建医科大学附属协和医院,周围型肺-癌性空洞,福建医科大学附属协和医院,（3）弥漫型：此型罕见，癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长，很快侵犯部分大叶或全肺叶，呈肺炎样外观，或呈大小不等的结节散布于多个肺叶内。此时须与肺转移癌和肺炎加以鉴别。,福建医科大学附属协和医院,早期肺癌和隐性肺癌问题,早期型肺癌可分为管内型、管壁浸润型，但无淋巴结转移。日本肺癌学会将癌块直径2cm并局限于肺内的管内型和管壁浸润型列为早期肺癌。 痰细胞学检查癌细胞阳性，而临床及X线检查阴性，手术切除标本经病理检查证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移者为隐性肺癌。
26、,福建医科大学附属协和医院,扩散途径,1直接蔓延 中央型肺癌常直接侵及纵隔、心包及周围血管（肺内血行转移），或沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周围型肺癌可直接侵犯胸膜，长入胸壁。2转移 沿淋巴道，首先至支气管肺淋巴结，再扩散至纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结。血行转移常见于脑、肾上腺、骨、肝。,福建医科大学附属协和医院,锁骨上淋巴结,福建医科大学附属协和医院,福建医科大学附属协和医院,中央型肺癌,福建医科大学附属协和医院,中央型肺癌,福建医科大学附属协和医院,福建医科大学附属协和医院,右肺癌肝转移,福建医科大学附属协和医院,中央型肺癌的钙化与坏死,福建医科大学附属协和医院,中央型肺癌 肺门及纵
27、隔LN转移及上腔侵犯,福建医科大学附属协和医院,早期肺癌,福建医科大学附属协和医院,早期周围型癌, GGO,福建医科大学附属协和医院,伴有GGO的早期癌 肿块,福建医科大学附属协和医院,福建医科大学附属协和医院,福建医科大学附属协和医院,外带肺癌，内带转移,福建医科大学附属协和医院,周围型肺癌 分叶征 血供(血管集束征),福建医科大学附属协和医院,周围型肺癌,福建医科大学附属协和医院,周围型肺癌,福建医科大学附属协和医院,肺腺癌,福建医科大学附属协和医院,女，18岁，高二学生，足部曼状血管瘤入院，最后诊断乳头状腺癌,弥漫型肺癌,福建医科大学附属协和医院,弥漫型肺癌,福建医科大学附属协和医院,乳
28、头状腺癌,福建医科大学附属协和医院,转移征象,福建医科大学附属协和医院,福建医科大学附属协和医院,淋巴管癌,福建医科大学附属协和医院,肺转移癌,血行 经淋巴逆行入肺 邻近恶性肿瘤直接蔓延,福建医科大学附属协和医院,肺转移癌CT表现,1弥漫结节或多发球形病灶。 2边缘光滑、密度均匀 3以中下肺及胸膜下区多见 4可出现空洞、钙化、骨化。,福建医科大学附属协和医院,双肺转移癌 病 弥漫性结节+淋巴管炎,福建医科大学附属协和医院,弥漫性中空结节,福建医科大学附属协和医院,福建医科大学附属协和医院,弥漫性结节,福建医科大学附属协和医院,Lung metastasis,福建医科大学附属协和医院,lung metastasis,福建医科大学附属协和医院,胸膜转移瘤,福建医科大学附属协和医院,福建医科大学附属协和医院,EPC术后,福建医科大学附属协和医院,患者女，73岁，咳嗽、咯血丝痰、呼吸困难半年，近期明显消瘦。5年前有外耳道肿瘤手术史。腺样囊性癌,福建医科大学附属协和医院,
